Recentemente, muitos beneficiários de planos de saúde da Amil na modalidade coletiva foram surpreendidos com o cancelamento unilateral de seus contratos. Esta prática gerou grande preocupação, especialmente para aqueles que estão em meio a tratamentos médicos essenciais.
Neste artigo, abordaremos essa situação sob a perspectiva dos usuários afetados e esclareceremos os direitos que eles possuem para manter o plano ativo, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
A Situação dos Beneficiários
Imagine a seguinte situação: você, usuário de um plano de saúde coletivo da Amil, está em tratamento contínuo para uma condição médica grave. De repente, recebe uma notificação de que seu plano de saúde foi cancelado unilateralmente. O que fazer?
Primeiro de tudo: o que é plano de saúde coletivo?
Um plano de saúde na modalidade coletiva é um tipo de cobertura médica que é contratada por um grupo de pessoas, em vez de indivíduos (planos individuais). Esses planos são divididos em duas categorias principais: planos coletivos empresariais e planos coletivos por adesão. Vamos entender melhor cada um deles.
- Planos Coletivos Empresariais: Os planos coletivos empresariais são contratados por empresas para fornecer cobertura de saúde a seus funcionários e, em alguns casos, aos dependentes desses funcionários.
- Planos Coletivos por Adesão: Os planos coletivos por adesão são contratados por entidades de classe, associações profissionais ou sindicatos para oferecer cobertura de saúde aos seus associados.
Infelizmente, ao longo dos anos, as grandes operadoras de planos de saúde estão deixando de vender coberturas individuais, pois elas possuem regras mais restritivas e impedem abusividades contra os beneficiários.
Um plano de saúde na modalidade coletiva não se sujeita aos índices de reajuste aprovados anualmente pela ANS, por exemplo.
Já um plano de saúde individual não pode ser cancelado unilateralmente pela operadora, o que é possível de acontecer com o plano coletivo. Mas vamos explicar isso mais adiante.
O plano pode ser cancelado pela operadora?
A Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98) permite a rescisão de contratos de planos de saúde coletivos sem uma motivação específica, mas desde que comunicados com um prazo mínimo de 60 dias.
Só que mesmo que o plano de saúde possa ser cancelado, isso não pode acontecer de forma indiscriminada. O STJ já impôs limites a esses cancelamentos que acontecem diariamente.
Portanto, a melhor resposta para essa pergunta é: depende da situação.
Vamos entender as diferentes situações em que isso pode ou não ocorrer.
Quando o plano de saúde pode ser cancelado?
O plano de saúde coletivo pode ser cancelado nas seguintes hipóteses:
- Rescisão ao Final do Período de Vigência: A operadora de saúde pode rescindir o contrato de um plano coletivo ao final do período de vigência, desde que todos os beneficiários sejam notificados com pelo menos 60 dias de antecedência.
- Inadimplência: O cancelamento só pode ocorrer depois de 60 dias sem pagamento, e desde que do momento da notificação até o cancelamento seja concedido um prazo mínimo de 10 dias para regularização.
- Encerramento do Vínculo Empregatício ou Associativo: Se um funcionário for desligado da empresa, ele pode perder o direito ao plano de saúde; da mesma forma, nos planos coletivos por adesão, se o beneficiário deixar de ser membro da entidade de classe ou associação que contratou o plano, ele pode perder a cobertura.
- Fraude: Se houver fraude comprovada por parte do contratante ou dos beneficiários, a operadora pode cancelar o plano. A fraude deve ser demonstrada e justificada pela operadora.
- Por Iniciativa da Operadora: A operadora deve notificar o beneficiário com pelo menos 60 dias de antecedência sobre a intenção de cancelar o plano. Essa notificação deve ser clara e detalhada, explicando os motivos do cancelamento e as datas relevantes.
E quando é possível manter o plano de saúde ativo, mesmo com o aviso de cancelamento?
De acordo com o Tema 1082 do STJ, é importante que os beneficiários saibam que a rescisão unilateral de planos de saúde coletivos empresariais e por adesão, sem a participação do usuário, não pode ocorrer durante o curso de um tratamento médico. Isso é especialmente relevante para aqueles que estão em tratamentos continuados, como terapias para Autismo, quimioterapia, hemodiálise ou qualquer outra intervenção médica que requeira acompanhamento constante.
Entendimento do Judiciário
O STJ tem se posicionado de forma a proteger o consumidor em situações de cancelamento unilateral de planos de saúde. O STJ entende que a interrupção abrupta de um plano de saúde, sem a anuência do beneficiário e especialmente durante um tratamento médico, é uma prática abusiva e pode ser considerada ilegal.
Esse entendimento tem como base a preservação da saúde e a dignidade do consumidor, e é refletido no posicionamento dos diversos Tribunais de Justiça espalhados pelo Brasil, que decidem pela continuidade do contrato, garantindo aos beneficiários o acesso ao tratamento de saúde que pode lhes salvar a vida.
O Que Fazer em Caso de Cancelamento?
- Verifique a Comunicação: Primeiro, certifique-se de que a comunicação do cancelamento realmente veio da Amil, e se houve algum aviso prévio.
- Verifique se o Prazo legal foi cumprido: A legislação determina que a operadora deve fazer a comunicação do cancelamento com, no mínimo, 60 dias. Assim, qualquer aviso com um tempo menor do que esse é considerado abusivo.
- Entre em Contato com a Amil: Tente resolver a situação diretamente com a operadora de plano de saúde, explicando a necessidade de continuidade do seu tratamento.
- Ação Judicial: Caso a negociação direta não tenha sucesso, você precisará da ajuda de um advogado para entrar com uma ação judicial que garanta a manutenção do plano. Nessa ação, você poderá solicitar uma liminar que assegure a continuidade do tratamento até a resolução final do processo.
Conclusão
Os beneficiários de planos de saúde têm direitos assegurados, especialmente quando se trata de tratamentos médicos contínuos. A rescisão unilateral do contrato pela Amil pode ser contestada judicialmente, e o entendimento do STJ reforça a proteção dos consumidores nesse contexto.
Portanto, se você foi surpreendido pelo cancelamento de seu plano de saúde durante um tratamento, saiba que há medidas que podem ser tomadas para garantir a continuidade do seu atendimento médico.
