Resumo do artigo
O artigo aborda a questão do acesso ao medicamento Zolgensma, utilizado no tratamento da Atrofia Muscular Espinhal (AME), que é conhecido por seu alto custo. Ele discute as possibilidades de obtenção do medicamento tanto por meio de planos de saúde, que têm a obrigação de cobrir tratamentos essenciais, quanto pelo Sistema Único de Saúde (SUS), que também deve fornecer tratamentos necessários. O texto destaca a importância de um advogado especializado em direito da saúde para contestar negativas de cobertura e buscar ações judiciais, caso o acesso ao medicamento seja negado por planos de saúde ou pelo SUS.
Atenção: como a justiça tem lidado com medicamentos
Atualmente, a interpretação jurídica sobre o fornecimento de medicamentos de alto custo, tanto pelo SUS quanto pelos planos de saúde, vem sendo influenciada por julgamentos recentes que redefiniram pontos relevantes sobre o tema.
Para quem depende do SUS
O STF fixou nos Temas 6 e 1234 que medicamentos fora das listas oficiais (RENAME, RESME, REMUME) não podem ser concedidos judicialmente como regra geral. A concessão excepcional continua possível, mas exige requisitos cumulativos: negativa administrativa prévia, comprovação de ilegalidade ou mora na análise pela Conitec, inexistência de alternativa terapêutica disponível no SUS e, sempre que possível, consulta prévia ao NAT-Jus ou a um especialista para atestar a indispensabilidade do medicamento não padronizado. Além disso, o Tema 1234 definiu que ações com custo anual igual ou superior a 210 salários mínimos devem ser propostas na Justiça Federal, com a União no polo passivo, sendo a responsabilidade pelo custeio compartilhada entre os entes federados conforme o valor do tratamento.
Para quem tem plano de saúde
O STF definiu na ADI 7.265 que o rol da ANS é taxativo, mas com taxatividade mitigada. A cobertura de procedimentos e medicamentos fora do rol continua possível mediante cinco requisitos cumulativos: prescrição médica ou odontológica; ausência de negativa expressa ou análise pendente pela ANS; inexistência de alternativa no rol; comprovação de eficácia por evidências científicas de alto nível; e registro na ANVISA.
Se você busca acesso a um medicamento de alto custo e teve seu pedido negado, consulte um advogado para avaliar qual o caminho mais adequado ao seu caso.
Introdução
Alguém que você conhece está precisando do medicamento Zolgensma (Onasemnogeno Abeparvoveque) – chamado de “o remédio mais caro do mundo” – para o tratamento de Atrofia Muscular Espinhal (AME), e está preocupado em ter acesso a esse medicamento, que custa milhões? Não se preocupe, existem opções disponíveis tanto pelo plano de saúde quanto pelo SUS (Sistema Único de Saúde). Neste artigo, vamos explorar a relevância do Zolgensma no tratamento da AME, e como é possível garantir o acesso ao medicamento através do plano de saúde ou do SUS. Continue lendo e descubra as possibilidades que estão ao seu alcance.
A ATE
A Atrofia Muscular Espinhal (AME) é uma doença genética rara e devastadora que afeta a capacidade dos músculos de controlar os movimentos. Felizmente, o avanço da medicina trouxe esperança com o surgimento do medicamento Zolgensma (Onasemnogeno Abeparvoveque), uma terapia gênica que promete transformar a vida de pacientes com Atrofia Muscular Espinhal (AME).
Zolgensma: A Terapia Gênica Revolucionária
O Zolgensma (Onasemnogeno Abeparvoveque) é uma terapia gênica desenvolvida para tratar pacientes com AME causada pela mutação do gene SMN1. Através de um único tratamento, o medicamento entrega uma cópia funcional do gene SMN1 para as células afetadas, permitindo que o corpo produza a proteína essencial para o funcionamento dos neurônios motores.
Essa revolucionária abordagem pode estabilizar ou melhorar a função muscular em crianças com AME e é considerada um marco na história da medicina. A AME é uma doença neurodegenerativa que afeta a capacidade do indivíduo de caminhar, comer e, em última instância, de respirar. Hoje, a única forma de controlar a doença, segundo a medicina mais avançada, é o tratamento com o medicamento chamado Onasemnogeno Abeparvoveque (Zolgensma).
Zolgensma no rol da ANS
Saiba que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a inclusão do Onasemnogeno Abeparvoveque (Zolgensma) no rol de procedimentos a serem cobertos pelos planos de saúde no Brasil.
Zolgensma pelo plano de saúde
Os planos de saúde têm a obrigação de fornecer a cobertura para tratamentos essenciais, incluindo o medicamento Zolgensma, quando prescrito por um médico especialista. No entanto, o acesso ao Zolgensma pode ser um desafio devido ao altíssimo custo do tratamento. É fundamental que o paciente e sua família estejam cientes de seus direitos e saibam que, com o auxílio de um advogado especializado em direito da saúde, é possível contestar negativas de cobertura e garantir o acesso ao tratamento, proporcionando uma chance real de melhora na qualidade de vida.
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Zolgensma pelo SUS
Para pacientes que dependem do SUS, o acesso ao Zolgensma também pode ser viável. O SUS tem a obrigação de fornecer tratamentos essenciais e, mesmo diante das limitações orçamentárias, é possível obter o medicamento em determinadas situações. Nesse contexto, a atuação de um advogado especializado se torna ainda mais relevante, pois ele pode acionar a justiça e buscar liminares para garantir o acesso ao Zolgensma, priorizando a saúde e bem-estar do paciente.
Como obter o tratamento com o Zolgensma pelo plano de saúde?
Para requerer o Zolgensma pelo plano de saúde, é necessário seguir alguns passos. Primeiro, é preciso que o médico assistente emita uma prescrição do medicamento, indicando que o paciente é portador de AME.
Em seguida, o responsável paciente deve entrar em contato com a operadora do plano de saúde e solicitar a cobertura do medicamento. É importante apresentar a prescrição médica e os laudos que comprovem a necessidade do uso do medicamento. É importante ressaltar que a cobertura pelo plano de saúde não é imediata, e pode levar alguns dias para a sua solicitação ser respondida. Por isso, é fundamental iniciar o processo com antecedência. Mas saida que o plano de saúde deve avaliar o pedido e, caso seja negado, deve apresentar os motivos da recusa por escrito.
Caso o plano de saúde negue a cobertura do Zolgensma, o paciente deve buscar a ajuda de um advogado especializado em direito da saúde para lutar pelos seus direitos. O advogado irá entrar com uma ação judicial para obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento, apresentando os laudos e documentos necessários que comprovem a necessidade do tratamento.
O caminho para conseguir o Zolgensma pelo SUS
Para acessar o Zolgensma pelo SUS, é necessário seguir os seguintes passos:
- Diagnóstico médico: O primeiro passo é obter o diagnóstico médico conclusivo de AME, que indique a necessidade do tratamento com o Zolgensma.
- Consulta com especialista: Consulte um médico especialista que acompanhe o seu caso e solicite a avaliação para o uso do medicamento.
- Acesso na rede pública: Caso o medicamento esteja disponível para o seu caso, busque atendimento na rede pública de saúde, apresentando os documentos médicos e seguindo os procedimentos estabelecidos pelo SUS.
Negativa de cobertura do Zolgensma: o que fazer?
E agora, vem a tão odiada notícia: o plano de saúde ou o SUS negaou o fornecimento do Zolgensma.
Infelizmente, essa prática da negativa de cobertura do Zolgensma é bastante recorrente. Saiba que essa negativa é abusiva. No caso do plano de saúde, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde (9.656), a operadora tem a obrigação de custear o tratamento das doenças elencadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS). Além disso, o Zolgensma está devidamente registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Já no caso do SUS, é um direito constitucional do cidadão ter acesso à medicamentos que podem salvar sua vida.
Assim, uma vez que tenha prescrição médica, o plano de saúde ou o SUS deve custear a medicação, e a negativa é abusiva.
Portanto, saiba: se você está passando por dificuldades para obter o Zolgensma pelo seu plano de saúde ou pelo SUS, existe uma solução. Você precisará do apoio de um advogado especialista em direito da saúde para obter o medicamento através de uma ação judicial. A negativa do plano de saúde pode (e deve) ser contestada judicialmente.
A partir do momento em que se comprova a necessidade do uso do medicamento e que o plano de saúde se recusa a fornecê-lo, o paciente pode entrar com uma ação judicial para garantir o acesso ao medicamento. É neste momento que a figura do advogado especialista em direito da saúde se torna essencial, pois ele irá representar o paciente na busca pela garantia do seu direito à saúde.
O advogado irá avaliar o caso do paciente, verificar se há indicação médica para o uso da Zolgensma, e em seguida ingressará com a ação judicial. É importante ressaltar que, em muitos casos, o paciente pode obter o medicamento através de uma liminar, que é uma decisão judicial provisória que obriga o plano de saúde a fornecer o medicamento imediatamente, enquanto o processo segue em julgamento.
A importância de um advogado especializado em direito da saúde
Um advogado especialista em direito da saúde possui o conhecimento e a experiência necessária para lidar com as complexidades do sistema de saúde e garantir os direitos dos pacientes. Ele conhece a legislação vigente, os protocolos e os argumentos jurídicos mais eficazes para conquistar o fornecimento do Zolgensma. O advogado será o defensor do paciente, buscando a melhor solução e agindo com ética e profissionalismo ao interagir com as operadoras do plano de saúde ou com o SUS.
Conclusão
O medicamento Zolgensma (Onasemnogeno Abeparvoveque) representa uma esperança real para pacientes com AME, trazendo a possibilidade de transformar suas vidas e proporcionar uma melhora significativa na qualidade de vida. É essencial que os pacientes e suas famílias conheçam seus direitos e não desistam de lutar pelo acesso ao Zolgensma pelo plano de saúde ou pelo SUS.
Com o apoio de um advogado especializado em direito da saúde, é possível superar obstáculos financeiros e burocráticos e garantir o tratamento necessário para vencer a AME. Não deixe que barreiras impeçam o acesso ao Zolgensma. Busque o suporte de um advogado experiente e dê uma nova perspectiva à luta contra a AME.
Este artigo faz parte do guia de medicamentos de alto custo
!Vigência das informações
O conteúdo deste artigo reflete a situação jurídica vigente na data de sua publicação original: agosto de 2023. Alterações legislativas, normativas ou jurisprudenciais posteriores podem impactar as informações aqui apresentadas.
