Resumo do artigo
O Trikafta é um medicamento utilizado no tratamento da fibrose cística, que melhora a função pulmonar e a qualidade de vida dos pacientes. Apesar de seu alto custo, é possível obtê-lo tanto pelo Sistema Único de Saúde (SUS) quanto por planos de saúde, embora ambos os caminhos possam apresentar desafios, como a necessidade de documentação médica detalhada e possíveis negativas iniciais. Em caso de negativa, é possível recorrer à justiça para obter uma decisão liminar que garanta o acesso ao medicamento de forma rápida, considerando a urgência do tratamento.
Atenção: como a justiça tem lidado com medicamentos
Atualmente, a interpretação jurídica sobre o fornecimento de medicamentos de alto custo, tanto pelo SUS quanto pelos planos de saúde, vem sendo influenciada por julgamentos recentes que redefiniram pontos relevantes sobre o tema.
Para quem depende do SUS
O STF fixou nos Temas 6 e 1234 que medicamentos fora das listas oficiais (RENAME, RESME, REMUME) não podem ser concedidos judicialmente como regra geral. A concessão excepcional continua possível, mas exige requisitos cumulativos: negativa administrativa prévia, comprovação de ilegalidade ou mora na análise pela Conitec, inexistência de alternativa terapêutica disponível no SUS e, sempre que possível, consulta prévia ao NAT-Jus ou a um especialista para atestar a indispensabilidade do medicamento não padronizado. Além disso, o Tema 1234 definiu que ações com custo anual igual ou superior a 210 salários mínimos devem ser propostas na Justiça Federal, com a União no polo passivo, sendo a responsabilidade pelo custeio compartilhada entre os entes federados conforme o valor do tratamento.
Para quem tem plano de saúde
O STF definiu na ADI 7.265 que o rol da ANS é taxativo, mas com taxatividade mitigada. A cobertura de procedimentos e medicamentos fora do rol continua possível mediante cinco requisitos cumulativos: prescrição médica ou odontológica; ausência de negativa expressa ou análise pendente pela ANS; inexistência de alternativa no rol; comprovação de eficácia por evidências científicas de alto nível; e registro na ANVISA.
Se você busca acesso a um medicamento de alto custo e teve seu pedido negado, consulte um advogado para avaliar qual o caminho mais adequado ao seu caso.
Introdução
O Trikafta é um medicamento revolucionário no tratamento da fibrose cística, proporcionando uma melhora significativa na qualidade de vida dos pacientes.
No entanto, devido ao seu custo elevado, muitas pessoas encontram dificuldades para acessar este remédio.
Este artigo visa esclarecer como obter o Trikafta tanto pelo Sistema Único de Saúde (SUS) quanto pelos planos de saúde, além de oferecer orientações sobre como proceder em caso de negativa.
Para Que Serve
O Trikafta é utilizado no tratamento da fibrose cística, uma doença genética que afeta principalmente os pulmões e o sistema digestivo.
O medicamento combina três substâncias ativas – elexacaftor, tezacaftor e ivacaftor – que atuam melhorando a função das proteínas defeituosas produzidas pelo gene CFTR (regulador de condutância transmembrana da fibrose cística).
Isso ajuda a melhorar a função pulmonar, reduzir a frequência de infecções pulmonares e aumentar a expectativa de vida dos pacientes.
É possível obter pelo SUS?
Sim, é possível obter o Trikafta pelo SUS.
O SUS é obrigado a fornecer medicamentos de alto custo para condições graves, como a fibrose cística.
No entanto, o processo pode ser demorado e requer a apresentação de uma série de documentos, incluindo relatórios médicos detalhados.
Precisa de orientacao juridica?
Tire suas duvidas com um advogado especializado e entenda seus direitos antes de qualquer decisao.
É possível obter pelo plano de saúde?
Sim, os planos de saúde também são obrigados a cobrir o custo de medicamentos de alto custo, como o Trikafta, conforme estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, pode haver resistência por parte das operadoras, que muitas vezes alegam que o medicamento não está no rol de procedimentos da ANS. É com essa justificativa que muitos planos inicialmente negam esses pedidos.
Nesses casos, é essencial estar munido de toda a documentação médica e laudos que comprovem a necessidade do tratamento.
Os planos de saúde só devem cobrir o que está no rol da ANS?
Não, o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, o que significa que, se o plano de saúde oferece cobertura para uma determinada doença ou condição, ele deve também fornecer os medicamentos e tratamentos necessários para ela.
O rol da ANS serve como uma referência básica de cobertura, mas existem possibilidades de cobertura para procedimentos que não constem nele, desde que haja respaldo técnico-científico e recomendação médica.
Dr. Evilasio Tenorio explica: “O rol da ANS não é taxativo, e sim exemplificativo. Se um paciente necessita de um medicamento ou tratamento que não está listado no rol, mas que é essencial para a sua condição de saúde e possui fundamentação médica adequada, o plano de saúde tem a obrigação de fornecer esse tratamento. A jurisprudência tem reconhecido a natureza exemplificativa do rol, garantindo que a cobertura vá além do que está listado, sempre que necessário para a saúde do paciente.“
Como fazer em caso de negativa?
Caso haja uma negativa por parte do SUS ou do plano de saúde, é possível recorrer à justiça.
Para isso, o apoio de um advogado especializado em direito da saúde é crucial.
O advogado poderá ingressar com uma ação judicial e solicitar uma liminar, que é uma decisão provisória do juiz para garantir o fornecimento imediato do medicamento.
Uma liminar demora muito?
Em geral, as decisões liminares em casos de saúde são tratadas com urgência devido à gravidade e à necessidade imediata do tratamento.
Muitas vezes, uma liminar pode ser concedida em poucos dias, permitindo que o paciente tenha acesso rápido ao Trikafta.
A celeridade do processo pode variar conforme a jurisdição e a complexidade do caso, mas a urgência médica tende a acelerar o julgamento.
Conclusão
O acesso ao Trikafta, seja pelo SUS ou pelo plano de saúde, é um direito do paciente.
Estar bem informado sobre os procedimentos e preparado para possíveis negativas é essencial.
Em caso de dificuldades, buscar auxílio jurídico pode ser decisivo para garantir o tratamento necessário.
Com as informações corretas e o suporte adequado, é possível superar os obstáculos e obter o medicamento que pode salvar vidas e melhorar significativamente a saúde.
Este artigo faz parte do guia de medicamentos de alto custo
!Vigência das informações
O conteúdo deste artigo reflete a situação jurídica vigente na data de sua publicação original: maio de 2024. Alterações legislativas, normativas ou jurisprudenciais posteriores podem impactar as informações aqui apresentadas.
