Se você é usuário de plano de saúde, é importante saber o que está coberto pelo seu plano. Afinal, uma das principais razões para contratar um plano de saúde é justamente ter acesso a uma rede de atendimento que ofereça procedimentos e tratamentos de qualidade. No entanto, nem sempre as operadoras são transparentes sobre o que está incluído na cobertura, o que pode gerar muitas dúvidas e problemas.
A cobertura do plano de saúde pode variar muito de acordo com o tipo de plano que você tem contratado. Em geral, os planos mais básicos cobrem consultas, exames básicos e internações, enquanto os planos mais completos incluem uma série de procedimentos, como cirurgias, tratamentos de câncer e doenças crônicas, além de cobrir despesas com internação em UTI e remédios.
No entanto, muitas vezes as operadoras de planos de saúde negam a cobertura de procedimentos que estão previstos no contrato. Isso pode acontecer por diferentes motivos, como falta de clareza na redação do contrato, interpretação equivocada de cláusulas ou mesmo por motivos financeiros. Nessas situações, é importante saber que você tem direitos e que pode exigir a cobertura desses procedimentos na Justiça.
Entre os procedimentos que as operadoras de plano de saúde costumam negar, estão tratamentos para doenças raras, como a atrofia muscular espinhal (AME), que pode ser tratada com o medicamento Spinraza, exames de alta complexidade, como tomografia e ressonância magnética, e até mesmo procedimentos estéticos necessários para a recuperação de pacientes que sofreram queimaduras ou outros traumas.
As operadoras de planos de saúde podem negar cobertura a certos procedimentos, tratamentos e exames que não estejam previstos no contrato firmado com o beneficiário. Porém, essa negativa deve estar respaldada por motivos justos e claramente especificados no contrato.
Além disso, as operadoras não podem negar cobertura para tratamentos que estejam previstos em lei ou normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Entre os tratamentos garantidos por lei, estão aqueles relacionados a doenças crônicas, como diabetes e hipertensão, e tratamentos de transtornos mentais, como esquizofrenia e depressão.
Outra situação em que a negativa de cobertura é ilegal é quando a operadora estabelece prazos mínimos de carência para a realização de determinados procedimentos ou tratamentos, que são superiores aos prazos estabelecidos pela ANS. A carência é o período em que o beneficiário do plano de saúde não pode utilizar determinados serviços, mas essa limitação deve ser claramente estipulada no contrato e respeitar as normas da ANS.
Se você está enfrentando problemas para obter a cobertura do seu plano de saúde, é importante buscar um advogado especialista em direito da saúde e do paciente, que poderá te ajudar a entender seus direitos e as possibilidades de exigir a cobertura dos procedimentos que foram negados pela operadora.
