Resumo do artigo
A saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal, mas os planos de saúde frequentemente negam a cobertura de medicamentos de alto custo que não estão no rol da ANS. A Lei nº 9.656/98 obriga os planos a cobrir todos os procedimentos necessários para a saúde do paciente, mesmo que não estejam no rol, e a negativa de cobertura pode ser contestada judicialmente. A ANS regula os planos de saúde, mas enfrenta limitações, e as decisões judiciais têm sido fundamentais para garantir a cobertura desses medicamentos, apesar dos custos associados ao processo judicial.
Atenção: como a justiça tem lidado com medicamentos
Atualmente, a interpretação jurídica sobre o fornecimento de medicamentos de alto custo, tanto pelo SUS quanto pelos planos de saúde, vem sendo influenciada por julgamentos recentes que redefiniram pontos relevantes sobre o tema.
Para quem depende do SUS
O STF fixou nos Temas 6 e 1234 que medicamentos fora das listas oficiais (RENAME, RESME, REMUME) não podem ser concedidos judicialmente como regra geral. A concessão excepcional continua possível, mas exige requisitos cumulativos: negativa administrativa prévia, comprovação de ilegalidade ou mora na análise pela Conitec, inexistência de alternativa terapêutica disponível no SUS e, sempre que possível, consulta prévia ao NAT-Jus ou a um especialista para atestar a indispensabilidade do medicamento não padronizado. Além disso, o Tema 1234 definiu que ações com custo anual igual ou superior a 210 salários mínimos devem ser propostas na Justiça Federal, com a União no polo passivo, sendo a responsabilidade pelo custeio compartilhada entre os entes federados conforme o valor do tratamento.
Para quem tem plano de saúde
O STF definiu na ADI 7.265 que o rol da ANS é taxativo, mas com taxatividade mitigada. A cobertura de procedimentos e medicamentos fora do rol continua possível mediante cinco requisitos cumulativos: prescrição médica ou odontológica; ausência de negativa expressa ou análise pendente pela ANS; inexistência de alternativa no rol; comprovação de eficácia por evidências científicas de alto nível; e registro na ANVISA.
Se você busca acesso a um medicamento de alto custo e teve seu pedido negado, consulte um advogado para avaliar qual o caminho mais adequado ao seu caso.
Introdução
A saúde é um direito fundamental assegurado pela Constituição Federal, porém, muitas vezes, os planos de saúde negam a cobertura de medicamentos de alto custo que não estão previstos no rol da ANS. Nesse contexto, é importante compreender os direitos do paciente, e as medidas legais que podem ser tomadas para garantir o acesso aos tratamentos necessários.
Direitos do paciente
O paciente possui o direito de receber o tratamento mais adequado e eficiente para a sua condição de saúde. Dessa forma, quando o médico prescreve um medicamento de alto custo que não está previsto no rol da ANS, o plano de saúde deve arcar com as despesas. Caso haja negativa de cobertura, é importante que o paciente busque orientação jurídica para reivindicar os seus direitos.
Obrigatoriedade de cobertura de medicamentos
Segundo a Lei nº 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a oferecer cobertura para todos os procedimentos listados no rol da ANS. Entretanto, a própria norma prevê que o rol deve ser revisado periodicamente e que novos procedimentos podem ser incluídos. Além disso, a lei estabelece que os planos devem arcar com todos os procedimentos que sejam necessários para garantir o diagnóstico, tratamento e recuperação da saúde do paciente.
Negativa de cobertura
A negativa de cobertura é uma das principais questões que os pacientes enfrentam. O plano de saúde pode alegar que o medicamento prescrito não está previsto no rol da ANS e, portanto, não é de sua responsabilidade arcar com os custos. Entretanto, essa alegação não é suficiente para negar a cobertura, uma vez que a lei estabelece que os planos devem garantir todos os procedimentos necessários à saúde do paciente.
Ou seja: a priori, o plano de saúde não pode negar o fornecimento do medicamento sob a alegação de que ele não está no rol da ANS.
Precisa de orientacao juridica?
Tire suas duvidas com um advogado especializado e entenda seus direitos antes de qualquer decisao.
Como obter a cobertura
Quando há negativa de cobertura, o paciente deve buscar um advogado especialista em Direito da Saúde, para recorrer à Justiça e garantir os seus direitos. É possível entrar com uma ação judicial e solicitar uma liminar para que o plano de saúde seja obrigado a arcar com as despesas imediatamente. Além disso, é possível denunciar o plano à ANS, que pode aplicar sanções e multas caso seja constatada alguma irregularidade.
Regulação da ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por regular os planos de saúde no Brasil. A agência é responsável por estabelecer normas e fiscalizar o cumprimento das obrigações dos planos. No entanto, muitos pacientes questionam a efetividade da regulação da ANS, uma vez que ainda é comum a negativa de cobertura de medicamentos de alto custo.
Limitações da ANS
A ANS tem limitações em relação à regulação dos planos de saúde. Em muitos casos, a agência só pode aplicar sanções e multas em casos de descumprimento das normas, o que não garante
a cobertura imediata do medicamento necessário pelo paciente. Além disso, a agência não tem o poder de incluir novos procedimentos no rol da ANS sem a aprovação de órgãos reguladores, como a Câmara de Saúde Suplementar do Conselho de Saúde Suplementar.
Decisões judiciais
As decisões judiciais têm sido um importante instrumento para garantir a cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde. O Judiciário tem entendido que o direito à saúde é um direito fundamental e que a negativa de cobertura pode colocar em risco a vida do paciente. Dessa forma, muitos pacientes têm obtido liminares para que o plano de saúde seja obrigado a arcar com as despesas do tratamento necessário.
Custos do processo judicial
Um dos principais desafios para os pacientes que buscam a Justiça para garantir a cobertura de medicamentos de alto custo é o custo do processo judicial. Os honorários advocatícios e as despesas processuais podem ser elevados, o que pode dificultar o acesso à Justiça. Porém, é possível buscar assistência jurídica gratuita, o que permitira que você ficasse isento de pagar custos do processo.
Conclusão
Em resumo, a negativa de cobertura de medicamentos de alto custo não previstos no rol da ANS é uma situação que afeta muitos pacientes. Entretanto, é importante lembrar que o paciente tem o direito de receber o tratamento adequado para a sua condição de saúde e que as medidas legais podem ser tomadas para garantir esse direito. Buscar orientação jurídica e recorrer à Justiça são opções para garantir a cobertura do tratamento necessário.
!Vigência das informações
O conteúdo deste artigo reflete a situação jurídica vigente na data de sua publicação original: fevereiro de 2023. Alterações legislativas, normativas ou jurisprudenciais posteriores podem impactar as informações aqui apresentadas.
