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Negativa de medicamento de alto custo pelo Plano de Saúde: saiba o que fazer

Está com dúvidas sobre como garantir o acesso a Medicamentos de Alto Custo pelo plano? Leia Orientações específicas para Usuários de Planos de Saúde

A negativa de medicamentos de alto custo por parte dos planos de saúde é uma realidade enfrentada por muitos pacientes, especialmente aqueles que lidam com doenças graves ou crônicas. Neste artigo, abordaremos esse tema crucial e ofereceremos orientações sobre como proceder diante dessa situação desafiadora.

Você sabe o que é um Medicamento de Alto Custo?

Um medicamento de alto custo é aquele que tem um preço substancialmente mais elevado do que os medicamentos mais tradicionais usados pelos consumidores diariamente. O custo pode variar de acordo com diversos fatores, como o preço de aquisição da empresa farmacêutica, a tecnologia inovadora empregada, a estratégia de preços adotada, a situação econômica do mercado e os gastos relacionados à produção e distribuição.

Muitos dos medicamentos considerados caros são destinados ao tratamento de doenças graves ou crônicas, ou são medicamentos inovadores que ajudam no combate a condições médicas complexas. Geralmente, esses medicamentos possuem um forte componente de segurança, oferecendo melhor eficácia e menores riscos de efeitos colaterais.

Não há um consenso sobre o valor que um medicamento de alto custo pode alcançar. O Ministério Público define tais medicamentos como aqueles cujo preço ultrapassa o valor de um salário mínimo, enquanto o Senado Federal considera de alto custo aqueles cujo tratamento representa mais de 70% do salário mínimo.

Independentemente do valor do medicamento ou da gravidade da doença que ele se destina a tratar, a Justiça tem consistentemente afirmado que, se o medicamento possui registro sanitário da Anvisa no Brasil e comprovação científica para a terapia indicada, os planos de saúde são obrigados a fornecê-lo.

Entendendo a Importância dos Medicamentos de Alto Custo:

Medicamentos de alto custo são aqueles cujos valores de aquisição são significativamente mais elevados em comparação com outros medicamentos mais comuns. Eles são frequentemente essenciais para o tratamento de condições médicas complexas, como câncer, doenças autoimunes, problemas renais e cardíacos.

Direitos do Paciente:

É importante ressaltar que os planos de saúde são legalmente obrigados a cobrir medicamentos de alto custo prescritos por médicos, desde que esses medicamentos tenham registro sanitário da Anvisa e comprovação científica para a terapia indicada. Portanto, os pacientes têm o direito de exigir a cobertura desses medicamentos quando prescritos por seus médicos.

Quem pode prescrever o Medicamento de Alto Custo? Qualquer médico?

Sim, todo médico tem a competência para prescrever medicamentos de alto custo, e é responsabilidade do plano de saúde cobrir os custos relacionados a essa prescrição.

Contudo, é essencial que o relatório clínico elaborado pelo seu médico contenha todas as informações necessárias para justificar a necessidade desse medicamento caro em seu tratamento. Isso implica:

  • Especificar a doença que está sendo tratada;
  • Detalhar os tratamentos anteriores, se houver;
  • Indicar o nome, dosagem e duração do tratamento com o medicamento de alto custo;
  • Explicar os riscos associados à falta desse medicamento em seu tratamento e sua saúde geral.

Se o plano de saúde negar a cobertura mesmo com essas informações, você precisará buscar assistência jurídica especializada em questões de plano de saúde, pois a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode não ser suficiente para resolver o problema.

O plano de saúde pode interferir na prescrição médica, recomendando outro medicamento?

Não, o plano de saúde não tem autoridade para modificar prescrições de medicamentos ou tratamentos médicos.

A determinação do tratamento apropriado cabe ao médico de confiança do paciente e deve ser baseada em uma avaliação clínica minuciosa. O relatório médico elaborado por esse profissional desempenha um papel crucial na aprovação do custeio de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde. E como mencionado anteriormente, esse relatório deve conter informações essenciais, como o diagnóstico da doença do paciente, detalhes sobre tratamentos anteriores, se aplicável, e a prescrição específica do medicamento de alto custo necessário para o tratamento.

O Judiciário reconhece que qualquer tentativa do plano de saúde de interferir na prescrição médica é abusiva e inaceitável.

O plano de saúde não tem o direito de se intrometer no tratamento, independentemente de estar ou não listado no Rol da ANS ou ser considerado “off label”. Assim que um medicamento é aprovado pela Anvisa e é indicado pelo médico como a melhor opção de tratamento, o plano de saúde é obrigado a garantir o acesso a esse tratamento. Isso é especialmente crucial em doenças graves, onde o tratamento com medicamentos de alto custo pode ser vital para melhorar a qualidade de vida do paciente ou evitar agravamentos.

Qualquer negativa de cobertura pelo plano de saúde é considerada abusiva e pode ser contestada judicialmente.

E em situações de urgência, uma liminar pode ser obtida para garantir que o paciente receba o tratamento necessário de forma rápida e eficaz.

Existe uma lista de Medicamentos de Alto Custo?

Não há uma lista oficial de medicamentos de alto custo, já que ela é extensa e sujeita a constantes mudanças, devido à incorporação de novas tecnologias resultantes de pesquisas técnico-científicas. Em geral, esses medicamentos englobam tratamentos para condições como câncer, doenças autoimunes como o lupus eritematoso e a dermatite atópica, além de problemas renais e cardíacos.

O alto custo desses medicamentos muitas vezes os torna financeiramente inacessíveis para aqueles que necessitam deles.

Além disso, a disponibilidade desses medicamentos é limitada em algumas regiões, pois só podem ser adquiridos em farmácias especializadas.

Alguns exemplos desses medicamentos, que devem ser cobertos pelo plano de saúde, incluem:

  • Actemra® (Tocilizumabe)
  • Alecensa® (Alectinibe)
  • Avastin® (bevacizumabe)
  • Cosentyx® (Secuquinumabe)
  • Dupixent® (Dupilumabe)
  • Entyvio® (Vedolizumabe)
  • Esbriet® (Pirfenidona)
  • Farydak® (Panobinostat)
  • Fyrazir (Icatibanto)
  • Gazyva® (Obinutuzumabe)
  • Holoxane® (Ifosfamida)
  • Ibrance® (Palbociclibe)
  • Ilaris® (Canaquinumabe)
  • Imbruvica (Ibrutinibe)
  • Imfinzi® (Durvalumabe)
  • Imunoglobulina Humana
  • Invega Sustenna® (paliperidona)
  • Jakavi® (Ruxolitinibe)
  • Jakavi® (Ruxolitinibe)
  • Keytruda® (pembrolizumab)
  • Kineret® (Anakinra)
  • Libtayo® (cemiplimabe)
  • Lorbrena® (Lorlatinibe)
  • Lucentis® (Ranibizumabe)
  • Lynparza® (Olaparibe)
  • Mabthera®/Rituxan® (Rituximabe)
  • Mavenclad® (Cladribina)
  • Mekinist® (Trametinibe)
  • Natulan® (Procarbazina)
  • Nexavar® (Sorafenibe)
  • Nplate® (Romiplostim)
  • Ocrevus® (Ocrelizumabe)
  • Olumiant® (baricitinibe)
  • Oncaspar® (Pegaspargase)
  • Orencia® (Abatacepte)
  • Pasurta (Erenumabe)
  • Revlimid® (Lenalidomida)
  • Skyrizi® (risanquizumabe)
  • Stelara® (Ustequinumabe)
  • Stivarga® (regorafenibe)
  • Tafinlar® (Dabrafenibe)
  • Tagrisso® (Osimertinibe)
  • Tecentriq® (atezolizumab)
  • Truvada® (Emtricitabina + Fumarato de Tenofovir Desoproxila)
  • Tysabri® (natalizumabe)
  • Venclexta® (venetoclax)
  • Verzenios® (Abemaciclibe)
  • Votrient® (Pazopanibe)
  • Vyndaqel® (Tafamidis Meglumina)
  • Xeljanz® (Citrato de Tofacitinibe)
  • Xeloda® (Capecitabina)
  • Xofigo® (cloreto de rádio – 223 Ra)
  • Xolair® (Omalizumabe)
  • Zelboraf® (Vemurafenibe)
  • Zolgensma® (onasemnogeno abeparvoveque)

Procedimentos a Serem Seguidos:

Ao enfrentar uma negativa de cobertura de medicamento de alto custo, é crucial seguir os seguintes passos:

  1. Obter um relatório médico detalhado que justifique a necessidade do medicamento prescrito.
  2. Solicitar a negativa por escrito, incluindo as razões para a recusa.
  3. Registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se necessário.
  4. Buscar a assistência de um advogado especializado em direito à saúde.
  5. Iniciar uma ação judicial, se todas as tentativas de negociação falharem.

A Importância da Assistência Jurídica:

Um advogado especializado pode ser fundamental para garantir que os direitos do paciente sejam respeitados. Eles podem ajudar na elaboração de uma ação judicial e na solicitação de uma liminar para garantir o acesso imediato ao medicamento necessário.

Conclusão:

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