Essa é uma dúvida bastante comum em nosso escritório. Talvez você já tenha se deparado com a situação em que seu plano de saúde negou a realização de um exame que você considerava essencial para o seu diagnóstico e tratamento médico? Infelizmente, essa é uma realidade que muitas pessoas enfrentam, e por isso é importante entendermos quais são nossos direitos e como podemos agir nesses casos. Se você possui um plano de saúde, sabe o quanto é importante contar com a segurança e tranquilidade de ter acesso a uma rede de serviços de saúde quando necessário. No entanto, muitas vezes, a negativa de cobertura de exames pode gerar preocupação e dúvidas em relação aos seus direitos como paciente.
Neste artigo, vamos esclarecer se o plano de saúde pode negar a realização de um exame, quais são as possibilidades para recorrer a essa decisão e como nosso escritório de advocacia pode ajudá-lo a garantir seus direitos.
O que a ANS diz sobre a cobertura de exames
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por regular o setor de planos de saúde no Brasil. De acordo com a ANS, todos os planos de saúde são obrigados a oferecer cobertura para exames laboratoriais e de imagem.
No entanto, é importante ressaltar que essa cobertura pode variar de acordo com o tipo de plano e a categoria de registro. Por isso, é fundamental verificar as condições do seu contrato para entender quais são as coberturas previstas.
O plano de saúde pode negar exame?
Saiba que não.
Por força da Lei 9.658/98, a cobertura de exames pelo plano de saúde é obrigatória, conforme indicação médica, e a negativa pode ser considerada abusiva. O plano está obrigado a garantir a cobertura do tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID). A lei estabelece como obrigatória, também, a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença, ou para a investigação do diagnóstico.
Além disso, o usuário tem a seu favor o Código de Defesa do Consumidor, que veda práticas abusivas ou cláusulas restritivas que coloquem o consumidor em desvantagem.
Contudo, na prática, muitos planos de saúde ainda tem o costume de negar os exames pedidos por seus usuários, pelos mais diversos motivos.
Quando o plano de saúde pode negar a realização de um exame
Existem algumas situações em que o plano de saúde estão usando para negar a realização de um exame. Entre elas, estão:
- Exames não cobertos pelo plano: é fundamental verificar se o exame que você deseja realizar está previsto no seu contrato. Caso não esteja, o plano não é obrigado a cobrir o procedimento.
- Carência: em alguns casos, o plano pode exigir um período de carência para a realização de determinados exames. Esse período varia de acordo com a categoria do plano e pode ser de até 180 dias.
- Exames de alto custo: alguns exames podem ter um valor muito elevado, o que pode gerar impacto financeiro no orçamento do plano de saúde. Nesses casos, o plano pode exigir uma justificativa médica para a realização do exame.
- Exames desnecessários: o plano de saúde pode negar a realização de um exame se considerar que ele não é necessário para o diagnóstico ou tratamento do paciente. Essa decisão deve ser baseada em critérios clínicos e deve ser fundamentada pelo médico responsável.
O que fazer em caso de negativa de cobertura de exames
Caso você tenha solicitado a realização de um exame e tenha recebido uma negativa do plano de saúde, existem algumas medidas que você pode tomar:
- Verifique o contrato: como mencionado anteriormente, é fundamental verificar as condições do seu contrato para entender quais são as coberturas previstas. Caso o exame solicitado esteja previsto no contrato, você pode entrar em contato com o plano e questionar a negativa.
- Solicite uma justificativa: se o plano de saúde não apresentou uma justificativa clara para a negativa, você pode solicitar que seja apresentada uma explicação por escrito. Essa justificativa deve ser baseada na lei e nas cláusulas contratuais.
Cláusulas Abusivas
Outra situação que pode levar à negativa de cobertura pelo plano de saúde é a presença de cláusulas abusivas no contrato. Essas cláusulas são aquelas que colocam o consumidor em desvantagem excessiva em relação à empresa, muitas vezes prejudicando o seu direito de ter acesso a determinados serviços.
De acordo com o Código de Defesa do Consumidor, essas cláusulas são consideradas nulas e não produzem efeitos. Alguns exemplos de cláusulas abusivas nos contratos de planos de saúde incluem:
- Limitação de prazos para internação;
- Restrição a tratamentos, exames ou procedimentos;
- Restrição de escolha de profissional ou estabelecimento de saúde;
- Exclusão de cobertura de doenças preexistentes;
- Exclusão de cobertura de próteses, órteses e materiais especiais.
Se o plano de saúde negar a cobertura de exame ou tratamento alegando a presença de alguma dessas cláusulas, é importante procurar um advogado especializado em direito à saúde para avaliar a situação e verificar se a cláusula é realmente abusiva.
Recursos para Recorrer da Negativa
Quando o plano de saúde nega a cobertura de um exame ou tratamento, o consumidor pode recorrer da decisão e buscar seus direitos. Algumas das opções de recursos disponíveis são:
- Pedido de reconsideração: o consumidor pode solicitar que o plano de saúde reavalie a decisão e apresente novas justificativas para a negativa;
- Reclamação junto aos órgãos reguladores: ANS e PROCON são órgãos que podem receber reclamações dos consumidores sobre problemas com planos de saúde;
- Ação judicial: caso todas as tentativas de acordo falhem, o consumidor pode entrar com uma ação judicial para ter seus direitos reconhecidos e obter a cobertura do exame ou tratamento negado.
Conclusão
Em resumo, a negativa de cobertura de exames ou tratamentos pelo plano de saúde pode acontecer por diversos motivos, como a falta de cobertura contratual, a ausência de previsão na lista da ANS, a presença de cláusulas abusivas no contrato, entre outros. É importante que o consumidor conheça seus direitos e saiba como agir em caso de negativa para garantir o acesso à saúde de qualidade.
