Atenção: como a justiça tem lidado com medicamentos
Atualmente, a interpretação jurídica sobre o fornecimento de medicamentos de alto custo, tanto pelo SUS quanto pelos planos de saúde, vem sendo influenciada por julgamentos recentes que redefiniram pontos relevantes sobre o tema.
Para quem depende do SUS
O STF fixou nos Temas 6 e 1234 que medicamentos fora das listas oficiais (RENAME, RESME, REMUME) não podem ser concedidos judicialmente como regra geral. A concessão excepcional continua possível, mas exige requisitos cumulativos: negativa administrativa prévia, comprovação de ilegalidade ou mora na análise pela Conitec, inexistência de alternativa terapêutica disponível no SUS e, sempre que possível, consulta prévia ao NAT-Jus ou a um especialista para atestar a indispensabilidade do medicamento não padronizado. Além disso, o Tema 1234 definiu que ações com custo anual igual ou superior a 210 salários mínimos devem ser propostas na Justiça Federal, com a União no polo passivo, sendo a responsabilidade pelo custeio compartilhada entre os entes federados conforme o valor do tratamento.
Para quem tem plano de saúde
O STF definiu na ADI 7.265 que o rol da ANS é taxativo, mas com taxatividade mitigada. A cobertura de procedimentos e medicamentos fora do rol continua possível mediante cinco requisitos cumulativos: prescrição médica ou odontológica; ausência de negativa expressa ou análise pendente pela ANS; inexistência de alternativa no rol; comprovação de eficácia por evidências científicas de alto nível; e registro na ANVISA.
Se você busca acesso a um medicamento de alto custo e teve seu pedido negado, consulte um advogado para avaliar qual o caminho mais adequado ao seu caso.
Uma paciente diagnosticada com depressão grave e resistente aos tratamentos convencionais precisou recorrer à Justiça após ter negado pelo plano de saúde o acesso a um medicamento indicado por seu médico. A terapia prescrita utiliza o fármaco Spravato (escetamina intranasal), aprovado pela Anvisa e recomendado para casos graves que exigem resposta rápida do tratamento. Diante da recusa da operadora, que alegou ausência do medicamento no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a paciente ingressou com ação judicial pedindo a cobertura do tratamento.
Ao analisar o caso, a juíza Marcia Yoshie Ishikawa, da 3ª Vara da Comarca de Valinhos (SP), entendeu que estavam presentes os requisitos para concessão de tutela de urgência. A magistrada destacou que os documentos médicos demonstram a gravidade do quadro clínico e a necessidade do tratamento indicado, além de lembrar que a legislação atual estabelece que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando houver respaldo técnico e científico.
Na decisão, a magistrada também afastou a justificativa da operadora de que o medicamento seria de uso domiciliar. Segundo ela, o próprio protocolo terapêutico exige aplicação em ambiente hospitalar ou ambulatorial com supervisão profissional, o que caracteriza o tratamento como procedimento assistido.
Em um dos trechos da decisão, a juíza ressaltou a urgência da medida:
O perigo de dano é evidente e urgente. A demora na prestação jurisdicional pode resultar no agravamento irreversível de sua saúde mental ou na concretização do risco de vida relatado pelo médico assistente.
Com base nesses fundamentos, a magistrada determinou que o plano de saúde autorize e custeie integralmente o tratamento, incluindo o medicamento, honorários médicos e toda a estrutura necessária para a aplicação supervisionada. A operadora deverá cumprir a ordem no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000.
O escritório TSA | Tenorio da Silva Advocacia defendeu os interesses da paciente.
Processo: 4000911-26.2026.8.26.0650
Fonte: Leitura Jurídica
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