Resumo do artigo
O paciente tem direito de receber cópia do próprio prontuário sem justificar o motivo (art. 88 do Código de Ética Médica) e deve pedi-la cedo, porque clínicas fecham, sistemas são trocados e o prazo mínimo de guarda de 20 anos da Lei 13.787/2018 conta do último registro.
Introdução
A cópia do prontuário médico é um direito do paciente: ele pode pedi-la sem justificar o motivo, e o momento certo de pedir é antes de qualquer conflito, porque o documento depende de quem o guarda e de como é guardado.
Depois de um atendimento que deixou dúvida, quase todo paciente pensa em pedir o prontuário. Quase ninguém pede na semana seguinte, e essa demora costuma custar mais caro do que a discussão em si.
Este artigo explica o que a lei diz sobre a guarda do prontuário, o que o paciente pode exigir, o que o documento reúne e como fazer o pedido da forma correta.
Para continuar, leia também: como o prontuário funciona como prova, como provar que houve erro médico e como funciona a perícia médica em ações de saúde.
O que a lei diz sobre a guarda do prontuário médico?
A Lei 13.787/2018 fixa em 20 anos, contados do último registro feito no prontuário, o prazo mínimo de guarda, tanto do documento em papel quanto do digitalizado.
Vencido esse prazo, o art. 6º diz que o prontuário “poderá ser eliminado”. A eliminação é permitida, não obrigatória, e a própria lei admite prazos diferentes em regulamento e a devolução do documento ao paciente como alternativa à eliminação.
Como a contagem parte do último registro, cada novo atendimento no mesmo prontuário reinicia o prazo. Já um atendimento encerrado há muitos anos pode estar fora da obrigação de conservação.
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O paciente pode pedir a cópia sem explicar o motivo?
Pode. O art. 88 do Código de Ética Médica proíbe o médico de negar ao paciente acesso ao prontuário, de deixar de fornecer cópia quando solicitada e de deixar de explicar o conteúdo necessário à sua compreensão.
A norma não condiciona o direito a uma justificativa. A única ressalva é o caso em que o acesso possa causar risco ao próprio paciente ou a terceiros. Se o paciente não puder pedir, o pedido pode ser feito pelo representante legal.
Os dados de saúde também são dados pessoais sensíveis, e a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) assegura ao titular o acesso aos seus dados. Sobre esse ponto, veja o artigo sobre proteção de dados do paciente em processo judicial.
O que o prontuário completo reúne e por que isso importa?
O prontuário completo reúne a evolução clínica, as prescrições, os exames, a descrição do procedimento, a ficha de anestesia e o termo de consentimento, e esse conjunto é a única memória objetiva do que foi feito, quando e por quem.
Sem ele, restam apenas os relatos de cada lado, e relato não se examina tecnicamente. É sobre o prontuário que o perito trabalha para reconstituir o atendimento. Uma cópia incompleta, sem a descrição cirúrgica ou sem a ficha anestésica, deixa justamente as lacunas mais difíceis de suprir depois.
Por que pedir a cópia antes de precisar dela?
Porque o documento existe hoje e pode não existir, ou não ser localizável, amanhã. O prazo de guarda conta do último registro e, nesse intervalo, clínicas fecham, mudam de dono e trocam de sistema.
Há ainda o prazo para eventual ação. As pretensões de indenização têm prazos prescricionais próprios, que variam conforme a relação jurídica, entre três anos (Código Civil, art. 206, § 3º, V) e cinco anos (Código de Defesa do Consumidor, art. 27). Na prática, o relógio da prescrição costuma apertar antes do relógio da guarda.
Quem pede antes de qualquer atrito tende a encontrar menos resistência. Quem pede tarde pode encontrar o telefone da clínica desligado, um sistema substituído ou um arquivo que já cumpriu o prazo legal de guarda.
Como pedir a cópia do prontuário passo a passo?
O pedido deve ser escrito, completo e protocolado. Siga esta ordem:
- Faça o pedido por escrito ao consultório, à clínica ou ao hospital e guarde o protocolo.
- Peça o prontuário completo e diga isso expressamente, listando a descrição cirúrgica, a ficha anestésica, os exames de imagem e o termo de consentimento que você assinou.
- Ao receber, confira se o material está legível e se não há lacunas de datas.
- Digitalize tudo e guarde uma cópia em outro lugar.
- Ao enviar documentos a terceiros, entregue cópias e mantenha os originais com você.
O que se recebe é cópia. O original permanece sob guarda do médico ou da instituição. Se o documento for digital, a Lei 13.787/2018 (art. 5º) dá ao prontuário digitalizado conforme a lei o mesmo valor probatório do original.
A instituição pode cobrar pela cópia ou recusar a entrega?
A instituição não pode condicionar a entrega à explicação do motivo do pedido, e a cobrança, quando existe, deve se limitar ao custo da reprodução.
A recusa sem justificativa é infração ao art. 88 do Código de Ética Médica. Diante dela, o paciente pode registrar reclamação junto à ouvidoria da instituição e ao Conselho Regional de Medicina (CRM) e, persistindo a negativa, buscar a via judicial. Guarde sempre o protocolo do pedido, porque ele prova a data em que o direito foi exercido.
Conclusão
A cópia do prontuário é direito do paciente, não favor, e não depende de explicação. Pedir cedo, por escrito e de forma completa preserva um documento que pode deixar de existir com o tempo, com o fechamento da clínica ou com a troca do sistema. Confira o material recebido, digitalize e guarde uma segunda cópia.
Se este artigo foi útil, leia também: como provar que houve erro médico.
Perguntas frequentes
Cópia do prontuário médico: por que pedir antes de precisar
Por quanto tempo o prontuário médico deve ser guardado?
No mínimo 20 anos, contados do último registro feito nele, conforme o art. 6º da Lei 13.787/2018. Depois disso, o prontuário em papel ou digitalizado pode ser eliminado.
Preciso explicar por que quero a cópia do prontuário?
Não. O art. 88 do Código de Ética Médica proíbe negar a cópia quando solicitada e não exige justificativa do paciente.
O médico ou o hospital pode negar a cópia?
Em regra, não. A única ressalva do art. 88 é o risco ao próprio paciente ou a terceiros. A recusa injustificada é infração ética e pode ser levada ao Conselho Regional de Medicina.
Quem pode pedir a cópia do prontuário?
O próprio paciente ou, na impossibilidade dele, o seu representante legal. Por escrito e com protocolo, o pedido fica documentado.
Posso receber o prontuário original?
Em regra, recebe-se cópia, porque a guarda do original cabe ao médico ou à instituição. A lei prevê a devolução ao paciente como alternativa à eliminação, após o prazo de guarda.
A instituição pode cobrar pela cópia?
Em regra, a cobrança admitida é a do custo de reprodução, e ela não pode servir de obstáculo à entrega nem ser condicionada a explicação sobre o motivo.
Posso pedir o prontuário de um atendimento muito antigo?
Pode, enquanto ele existir. Se já passaram mais de 20 anos do último registro, ele pode ter sido eliminado, e por isso o pedido não deve ser adiado.
O prontuário digitalizado vale como o de papel?
Sim. O art. 5º da Lei 13.787/2018 dá ao documento digitalizado conforme a lei o mesmo valor probatório do original.
