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Introdução

Você ou alguém próximo recebeu a indicação médica para utilizar o medicamento Pembrolizumabe, mas esbarrou na negativa do plano de saúde ou do SUS? Essa é uma situação cada vez mais comum.

O Pembrolizumabe é um medicamento de alto custo, utilizado principalmente no tratamento de cânceres graves, como melanoma, câncer de pulmão, linfoma de Hodgkin e outros tipos. No entanto, seu acesso ainda enfrenta obstáculos administrativos e jurídicos.

Neste artigo, vamos explicar como é possível obter o Pembrolizumabe pelo SUS ou pelo plano de saúde, mesmo quando há negativa. Você entenderá os fundamentos legais, o papel do advogado especializado e como a Justiça tem se posicionado nesses casos.

Para que serve o Pembrolizumabe?

O Pembrolizumabe (nome comercial mais conhecido: Keytruda) é um anticorpo monoclonal que atua como inibidor de checkpoint imunológico, sendo classificado como uma imunoterapia.

Ele age bloqueando a proteína PD-1, permitindo que o sistema imunológico do paciente reconheça e combata células cancerígenas com mais eficiência.

As principais indicações do Pembrolizumabe, aprovadas pela Anvisa, incluem:

• Câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC)
• Melanoma metastático
• Câncer urotelial
• Câncer de cabeça e pescoço
• Linfoma de Hodgkin clássico
• Câncer colorretal com instabilidade de microssatélites
• Câncer de esôfago e estômago
• Câncer de mama triplo negativo (em alguns casos)

Por sua eficácia comprovada, é frequentemente indicado por médicos oncologistas como primeira ou segunda linha de tratamento em diversas neoplasias graves.

É possível obter o Pembrolizumabe pelo SUS?

Sim, é possível obter o Pembrolizumabe pelo SUS, com a ajuda de um advogado especialista em ações contra o Sistema Único de Saúde.

O SUS é obrigado a fornecer medicamentos de alto custo para doenças graves, como os diferentes tipos de câncer tratados com Pembrolizumabe.

No entanto, o caminho pode ser burocrático e demorado, especialmente se o medicamento ainda não estiver incorporado ao SUS para a indicação específica do paciente. Para garantir o fornecimento, é necessário apresentar:

• Relatório médico detalhado justificando a indicação do medicamento;
• Exames clínicos que comprovem a necessidade;
• Ausência de alternativas terapêuticas eficazes disponíveis na rede pública;
• Registro do medicamento na Anvisa (o Pembrolizumabe possui esse registro).

Mesmo que o medicamento não esteja oficialmente disponibilizado pelo SUS para determinado tipo de câncer, a Justiça frequentemente concede liminares para garantir o tratamento, desde que haja respaldo técnico e prescrição médica bem fundamentada.

É possível obter o Pembrolizumabe pelo plano de saúde?

Sim, os planos de saúde também são obrigados a custear o Pembrolizumabe, conforme determina a legislação e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Isso vale principalmente quando o medicamento é prescrito para tratar uma doença coberta pelo plano, como os diversos tipos de câncer mencionados anteriormente.

Apesar disso, é comum que operadoras de plano de saúde recusem a cobertura, alegando que:

• O medicamento não está no rol da ANS;
• Há indicação off-label;
• O tratamento seria de uso experimental.

Essas justificativas, porém, não são válidas quando há prescrição médica fundamentada e respaldo científico. Nesses casos, é fundamental:

• Apresentar todos os documentos médicos que comprovem a necessidade;
• Solicitar administrativamente o custeio à operadora;
• Caso haja negativa, buscar auxílio de um advogado especializado em Direito à Saúde para ajuizar ação com pedido de liminar, a fim de garantir o tratamento imediato.

A jurisprudência tem sido favorável aos pacientes, reconhecendo a abusividade dessas negativas quando o medicamento é essencial para a vida e saúde.

Os planos de saúde só devem cobrir o que está no rol da ANS?

Não. 

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que ele serve como uma referência mínima de cobertura, mas não limita o direito do paciente ao tratamento mais adequado indicado por seu médico.

Conforme explica o advogado especialista em Direito da Saúde, Dr. Evilasio Tenorio:

“O rol da ANS não é taxativo, e sim exemplificativo. Se um paciente necessita de um medicamento ou tratamento que não está listado no rol, mas que é essencial para a sua condição de saúde e possui fundamentação médica adequada, o plano de saúde tem a obrigação de fornecer esse tratamento. A jurisprudência tem reconhecido a natureza exemplificativa do rol, garantindo que a cobertura vá além do que está listado, sempre que necessário para a saúde do paciente.”

Esse entendimento tem sido amplamente consolidado nos tribunais, inclusive pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que já decidiu pela possibilidade de cobertura mesmo fora do rol, desde que existam evidências científicas e prescrição médica fundamentada.

A negativa do fornecimento do medicamento pode ser considerada abusiva?

Sim.

Quando há prescrição médica justificando a necessidade do uso do Pembrolizumabe e o plano de saúde ou o SUS se recusa a fornecer, essa conduta pode ser considerada abusiva e ilegal. O Código de Defesa do Consumidor protege o paciente contra práticas abusivas das operadoras de saúde.

A jurisprudência reconhece que a operadora de saúde não pode substituir a decisão médica com base em critérios administrativos ou financeiros. Quando o tratamento é necessário e urgente, a negativa viola o direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana.

O processo judicial demora?

Sim, todo processo judicial tem um tempo natural de tramitação, mas no caso de medicamentos como o Pembrolizumabe, que envolvem risco à vida e à saúde, é possível obter uma decisão liminar rápida, conhecida como tutela de urgência.

Essa liminar pode ser concedida em poucos dias, obrigando o plano de saúde ou o SUS a fornecer o medicamento imediatamente, antes mesmo do julgamento final do processo. Isso garante que o paciente não fique desassistido enquanto aguarda a sentença definitiva.

Como fazer em caso de negativa?

Em caso de negativa, o primeiro passo é reunir toda a documentação médica, incluindo:

• Prescrição do médico;
• Relatórios e exames;
• Negativa formal do plano ou SUS.

Com esses documentos em mãos, é possível procurar um advogado especializado em Direito à Saúde, que ajuizará a ação judicial com pedido de liminar.

A experiência do advogado é crucial para a rápida obtenção do medicamento, com base nas decisões já proferidas em casos semelhantes.

Uma liminar demora muito?

Não.

Quando se trata de casos de urgência, especialmente envolvendo doenças graves como câncer, os juízes costumam analisar e conceder a liminar rapidamente, muitas vezes em 24 a 72 horas após o ajuizamento da ação.

Esse tipo de decisão tem o objetivo de proteger o paciente de danos irreversíveis, garantindo o início imediato do tratamento com Pembrolizumabe.

Conclusão

O Pembrolizumabe é um medicamento fundamental no combate a diversos tipos de câncer e, embora de alto custo, pode ser obtido gratuitamente pelo SUS ou pelos planos de saúde, inclusive por via judicial. As negativas de fornecimento são comuns, mas frequentemente consideradas abusivas pelos tribunais.

Se você ou um familiar teve o acesso ao Pembrolizumabe negado, busque orientação jurídica especializada o quanto antes. Com os documentos corretos e o apoio de um advogado experiente, é possível conseguir uma liminar e garantir o tratamento necessário sem atrasos.