Resumo do artigo
O artigo aborda a situação em que um paciente com câncer enfrenta a negativa do plano de saúde para a realização de uma cirurgia oncológica recomendada por seu médico. A negativa pode ocorrer por diversos motivos, como a ausência do procedimento no rol da ANS, a classificação da técnica como experimental ou a falta de cobertura para determinados materiais ou hospitais. O texto destaca a importância de entender o motivo da recusa e a necessidade de uma justificativa clara e por escrito, além de considerar a legislação e decisões judiciais que podem influenciar a cobertura de técnicas específicas ou procedimentos fora do rol da ANS.
Atualização jurisprudencial · junho de 2026
O entendimento especificamente sobre a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos oncológicos pelos planos de saúde está consolidado no STJ e permanece favorável ao beneficiário.
A jurisprudência é firme no sentido de que a operadora é obrigada a custear medicamentos e procedimentos para o tratamento do câncer, incluindo antineoplásicos de uso oral ou domiciliar, exames como radioterapia e PET-CT, e medicamentos prescritos em caráter off-label. A discussão sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é considerada irrelevante pelo STJ nessas situações: a cobertura da doença obriga o plano a fornecer o tratamento indicado pelo médico responsável.
A recusa de cobertura nesses casos é amplamente reconhecida como abusiva pelo Poder Judiciário. Se o seu plano negou um tratamento oncológico, consulte um advogado para avaliar as medidas cabíveis.
Introdução
Depois de enfrentar consultas, exames e a confirmação do diagnóstico de câncer, o paciente recebe do médico uma orientação que pode mudar o rumo do tratamento: é necessário realizar uma cirurgia.
A cirurgia oncológica pode ser indicada para retirar o tumor e, conforme o caso, integrar um plano terapêutico que também envolva quimioterapia, radioterapia ou outros tratamentos. De acordo com o Instituto Nacional de Câncer, quando indicada, a cirurgia pode ter como intenção a remoção total do tumor.
Com o procedimento definido, começam os preparativos: escolha da equipe, exames pré-operatórios, avaliação do risco cirúrgico, reserva do hospital e organização da rotina familiar.
O paciente espera que o plano de saúde autorize a cirurgia dentro do período indicado pelo médico.
Mas, em vez da autorização, pode receber uma negativa.
A operadora pode recusar o procedimento, a técnica escolhida, o hospital, os materiais solicitados ou até uma etapa indispensável da cirurgia. Em outros casos, não apresenta uma resposta definitiva e mantém o pedido por dias sob a informação de que continua “em análise”.
Nesse momento, uma dúvida se torna urgente: o paciente precisa aceitar a negativa e adiar a cirurgia contra o câncer?
A resposta depende das particularidades do contrato, da indicação médica e da justificativa apresentada pelo plano. Entretanto, uma recusa não deve ser considerada automaticamente correta sem que o caso seja examinado.
Por que o plano pode negar uma cirurgia oncológica?
A negativa pode ter diferentes fundamentos.
Entre as justificativas mais comuns estão:
- ausência do procedimento no rol da ANS;
- suposto descumprimento de uma Diretriz de Utilização;
- classificação da técnica como experimental;
- existência de outra cirurgia considerada equivalente;
- ausência de cobertura para determinado hospital;
- equipe médica fora da rede credenciada;
- recusa de materiais, próteses ou equipamentos;
- documentação médica incompleta;
- carência contratual;
- alegação de doença preexistente;
- divergência entre o médico e a auditoria da operadora.
Para saber se a recusa pode ser questionada, é necessário compreender exatamente o que foi negado.
Em alguns casos, a operadora autoriza a cirurgia, mas rejeita a técnica indicada pelo médico. Em outros, autoriza o procedimento, mas não libera os materiais necessários, o hospital ou algum exame pré-operatório.
Há também situações em que a negativa compromete todo o tratamento.
Por isso, não basta receber a informação de que “a cirurgia não foi autorizada”. O paciente precisa solicitar uma justificativa clara e por escrito.
A cirurgia está no rol da ANS?
O rol da ANS reúne consultas, exames, cirurgias e tratamentos que devem ser oferecidos pelos planos, de acordo com a segmentação contratada. Também existem Diretrizes de Utilização que estabelecem critérios para a cobertura obrigatória de determinados procedimentos.
Isso significa que a análise deve considerar:
- o tipo de cirurgia solicitada;
- a finalidade oncológica do procedimento;
- o tipo de plano contratado;
- a existência de cobertura hospitalar;
- a eventual DUT aplicável;
- a técnica indicada;
- os materiais necessários;
- o motivo formal da negativa.
O nome utilizado pelo médico também pode ser diferente da terminologia existente no rol. Portanto, antes de concluir que a cirurgia não possui cobertura, é importante verificar a correspondência entre o procedimento solicitado e as regras da ANS.
O plano pode negar uma técnica específica?
Uma situação frequente ocorre quando a operadora autoriza a cirurgia convencional, mas recusa a técnica escolhida pelo cirurgião.
Isso pode acontecer em pedidos de cirurgia robótica, videolaparoscopia ou outras técnicas menos invasivas. O plano pode alegar que existe outra modalidade capaz de tratar a doença e que não está obrigado a custear a opção solicitada.
Nesses casos, o relatório médico ganha especial importância.
O cirurgião deve explicar:
- por que escolheu determinada técnica;
- quais características do tumor foram consideradas;
- quais são as diferenças entre as modalidades;
- se a alternativa oferecida é adequada;
- quais riscos podem resultar da substituição;
- quais benefícios clínicos são esperados;
- se a técnica influencia a recuperação ou a continuidade do tratamento.
Em abril de 2026, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu pela cobertura de cirurgia robótica em um tratamento de câncer de próstata. No caso analisado, o tribunal considerou devida a cobertura dos exames e procedimentos integrantes do tratamento oncológico. A decisão foi divulgada pelo STJ em junho de 2026.
Esse precedente não significa que toda cirurgia robótica ou técnica mais moderna será obrigatoriamente autorizada. Cada situação depende do diagnóstico, da documentação, da alternativa disponível e dos fundamentos apresentados.
Ele demonstra, porém, que a simples existência de uma técnica convencional não encerra necessariamente a discussão.
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E quando a cirurgia não aparece no rol?
A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos ou procedimentos prescritos que não estejam previstos no rol da ANS.
A legislação permite considerar, entre outros elementos, a existência de comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e o plano terapêutico do paciente, além das recomendações técnicas admitidas pela própria lei.
Isso não significa que todo procedimento fora do rol deverá ser autorizado automaticamente.
Será necessário avaliar:
- se a cirurgia realmente está ausente;
- se existe procedimento equivalente no rol;
- se a alternativa é adequada ao paciente;
- quais evidências sustentam a técnica indicada;
- qual é a justificativa do médico;
- se existem recomendações de órgãos técnicos;
- quais são os riscos da substituição;
- quais são os riscos da espera.
Uma negativa baseada apenas na expressão “fora do rol” precisa ser analisada dentro do contexto médico e jurídico completo.
O plano pode contrariar a indicação do cirurgião?
O médico responsável conhece o diagnóstico, os exames, a localização do tumor e as condições clínicas do paciente. Por isso, sua indicação é um elemento central na avaliação do caso.
Entretanto, para contestar a negativa, é importante que o relatório não se limite a informar que determinada cirurgia é necessária.
O documento deve explicar a razão da escolha.
Um relatório detalhado pode indicar:
- diagnóstico completo;
- localização, extensão e características do tumor;
- finalidade da cirurgia;
- técnica solicitada;
- materiais necessários;
- alternativas analisadas;
- motivos para descartar outras opções;
- urgência;
- riscos do adiamento;
- riscos de progressão da doença;
- tratamentos que deverão ocorrer depois da cirurgia.
Quanto mais individualizada for a justificativa, mais clara será a diferença entre uma preferência médica e uma necessidade relacionada ao quadro do paciente.
E quando o plano nega materiais ou próteses?
Algumas negativas não atingem diretamente a cirurgia, mas impedem que ela seja realizada.
A operadora pode recusar próteses, órteses, grampeadores, telas, dispositivos, equipamentos ou materiais indicados pela equipe.
Também pode autorizar apenas uma marca ou um modelo diferente.
Nessa situação, é necessário verificar:
- se o material possui relação direta com o procedimento;
- se existe alternativa equivalente;
- por que o médico escolheu aquele item;
- se a marca foi indicada ou apenas as características técnicas;
- quais consequências podem resultar da substituição;
- se o material recusado é indispensável à cirurgia.
O relatório médico deve evitar justificativas genéricas. É importante explicar por que as características técnicas solicitadas são necessárias para aquele paciente.
E se o hospital ou o cirurgião não fizerem parte da rede?
A existência de cobertura para a cirurgia não significa necessariamente que o paciente possa escolher livremente qualquer hospital ou profissional.
A análise dependerá do contrato, da rede disponível e da capacidade da operadora de garantir o procedimento adequado dentro do prazo.
Os prazos da ANS se referem à disponibilização do atendimento por algum profissional ou estabelecimento da rede, e não necessariamente pelo prestador específico escolhido pelo beneficiário. Para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas, a regra geral prevê prazo máximo de 21 dias úteis, desde que cumpridas as condições contratuais. Casos de urgência e emergência devem receber atendimento imediato.
Se a rede credenciada não possuir equipe, hospital ou estrutura capaz de realizar a cirurgia indicada, é importante registrar a tentativa de atendimento e solicitar formalmente uma solução à operadora.
O paciente deve guardar:
- nomes dos hospitais consultados;
- datas e horários das ligações;
- números de protocolo;
- respostas recebidas;
- informações sobre indisponibilidade;
- data indicada pelo médico;
- orçamento particular, caso exista.
Quando a operadora não consegue garantir atendimento adequado pela rede, a análise pode envolver autorização fora da rede ou eventual reembolso. As regras da ANS preveem hipóteses de reembolso quando não há profissional ou local disponível e o plano não garante o atendimento em outra localidade.
A demora pode comprometer o tratamento?
Essa é uma das maiores preocupações do paciente.
Depois que a cirurgia é indicada, ele começa a contar os dias até o procedimento. Quando a autorização não chega, surge o medo de que o tumor avance, que a operação se torne mais complexa ou que seja necessário mudar todo o plano terapêutico.
As consequências da demora dependem do tipo de câncer e devem ser explicadas pelo médico.
O relatório pode informar:
- a data recomendada para a cirurgia;
- se existe uma janela adequada para sua realização;
- se a doença apresenta risco de progressão;
- se a espera pode alterar a técnica;
- se a cirurgia deve ocorrer antes de quimioterapia ou radioterapia;
- se o atraso pode comprometer outras etapas;
- se existe risco imediato ou de dano irreparável.
A indicação de urgência deve ser concreta. Informações médicas específicas ajudam a demonstrar por que o paciente não pode aguardar o prazo normal.
O impacto da negativa não termina no protocolo
Para o plano, a cirurgia pode aparecer como um código em análise.
Para o paciente, ela representa a possibilidade de retirar o tumor e prosseguir com o tratamento.
Enquanto aguarda, ele precisa lidar com o medo da doença, com a preparação para o procedimento e com a preocupação da família.
Muitas vezes, já organizou afastamento do trabalho, cuidados com os filhos, transporte, acompanhamento no hospital e recuperação em casa.
Uma negativa inesperada desfaz todo esse planejamento.
A cada nova ligação, ele escuta que o pedido ainda está em auditoria. Em outros momentos, recebe orientações diferentes e não sabe qual documento ainda precisa apresentar.
Essa falta de clareza aumenta a sensação de abandono.
O paciente também pode acreditar que não vale a pena buscar ajuda, porque imagina que uma ação judicial sempre demorará anos. Com isso, corre o risco de aceitar a negativa como definitiva sem sequer compreender se ela possui fundamento.
O que fazer depois da negativa?
O primeiro passo é pedir a justificativa por escrito.
As regras de atendimento da ANS exigem que a operadora forneça informações claras sobre a negativa e permitem ao beneficiário solicitar sua reanálise.
Em seguida, o paciente deve reunir:
- pedido médico;
- relatório cirúrgico detalhado;
- exames e laudos;
- avaliação de risco cirúrgico;
- negativa por escrito;
- protocolos;
- data prevista para a cirurgia;
- indicação da técnica;
- lista dos materiais;
- justificativa da urgência;
- carteirinha do plano;
- contrato, quando disponível;
- mensagens trocadas com a operadora;
- respostas de hospitais ou profissionais da rede.
Se o problema estiver relacionado à falta de informação, o médico poderá complementar o relatório e apresentar um novo pedido.
Entretanto, quando existe urgência, é necessário avaliar se insistir apenas administrativamente poderá prolongar uma espera prejudicial.
É possível reclamar na ANS?
Depois de procurar a operadora e guardar o protocolo, o paciente pode registrar uma reclamação nos canais da ANS.
Essa providência pode auxiliar na solução administrativa e produzir um registro formal do problema. A ANS mantém canais eletrônicos, telefônicos e presenciais para receber reclamações dos beneficiários.
A adequação desse caminho depende da urgência.
Quando o médico informa que a cirurgia não pode aguardar, a reclamação administrativa pode ser adotada sem impedir a avaliação de uma medida judicial.
É possível pedir uma liminar?
Quando a cirurgia é urgente e a demora pode causar prejuízo à saúde, um advogado pode analisar a apresentação de um pedido de tutela de urgência, conhecido como liminar.
O objetivo é buscar uma decisão provisória para que o procedimento seja autorizado antes do encerramento definitivo do processo.
Normalmente, essa avaliação considera:
- diagnóstico;
- cirurgia prescrita;
- relatório médico;
- exames;
- data prevista;
- riscos do atraso;
- negativa por escrito;
- tentativas administrativas;
- cobertura contratada;
- regras da ANS;
- legislação e decisões aplicáveis.
A liminar não é automática.
O juiz analisará a probabilidade do direito, o perigo decorrente da demora e a qualidade dos documentos apresentados.
Por isso, nenhum advogado responsável pode garantir antecipadamente que o pedido será aceito.
Quais são as chances de conseguir a cirurgia?
As chances dependem do caso concreto.
Entre os principais fatores estão:
- tipo e data do contrato;
- cobertura hospitalar;
- carências;
- cirurgia prescrita;
- técnica solicitada;
- previsão no rol;
- eventual DUT;
- materiais necessários;
- hospital e equipe escolhidos;
- disponibilidade da rede;
- urgência;
- justificativa do médico;
- motivo da negativa;
- existência de alternativa adequada.
Uma decisão favorável em outro processo pode ajudar a compreender o posicionamento dos tribunais, mas não garante o mesmo resultado para todos os pacientes.
A orientação jurídica deve apresentar os pontos favoráveis, os riscos, os documentos necessários e as etapas do procedimento com clareza.
O que o paciente deve fazer agora?
Caso o plano tenha negado a cirurgia oncológica:
- Solicite imediatamente a negativa por escrito.
- Guarde todos os protocolos.
- Peça um relatório detalhado ao cirurgião.
- Confirme a data recomendada para o procedimento.
- Solicite que o médico explique os riscos da demora.
- Identifique exatamente o que foi negado.
- Verifique se a recusa envolve técnica, hospital, equipe ou materiais.
- Registre as tentativas de atendimento pela rede credenciada.
- Reúna exames, laudos e documentos contratuais.
- Procure orientação para avaliar as medidas cabíveis.
A negativa do plano não precisa ser enfrentada pelo paciente sozinho.
Se o seu plano de saúde recusou uma cirurgia contra o câncer, uma técnica específica ou os materiais necessários ao procedimento, entre em contato para uma análise individual.
O primeiro passo será compreender a justificativa da operadora, examinar os documentos médicos e explicar, de forma clara, quais caminhos administrativos ou judiciais podem ser considerados diante da urgência do tratamento.
!Vigência das informações
O conteúdo deste artigo reflete a situação jurídica vigente na data de sua publicação original: julho de 2026. Alterações legislativas, normativas ou jurisprudenciais posteriores podem impactar as informações aqui apresentadas.
