Resumo do artigo
Uma decisão da 1ª câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco determinou que um plano de saúde deve custear todos os tratamentos indicados por um médico para uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mesmo fora da rede credenciada. O plano de saúde havia negado a cobertura alegando que os tratamentos não estavam no rol da ANS, mas os desembargadores decidiram que, se o contrato cobre a doença, deve também cobrir os tratamentos prescritos, e que o reembolso deve ser integral caso não haja rede credenciada apta a realizar o tratamento.
Plano de saúde deverá custear a uma criança autista todos os tratamentos indicados pelo médico assistente, fora da rede credenciada. A decisão é dos desembargadores da 1ª câmara Cível do TJ/PE, que negaram provimento ao recurso imposto pelo convênio que alegava a não obrigatoriedade de promover o tratamento visto a ausência no rol da ANS.
Narra os autos que, uma criança, diagnosticada com TEA, recebeu laudo pretendendo cobertura urgente para os tratamentos indicados pelo médico, como acompanhamento multiprofissional e terapias específicas para seu caso. Entretanto, obteve negativa do plano, e mesmo após decisão do juiz de primeiro grau que determinou a cobertura de todos os tratamentos terapêuticos fora da rede credenciada, a empresa de saúde interpôs recurso na decisão.
Em sua defesa, o convênio alegou que o tratamento prescrito não está previsto no rol da ANS, que o reembolso deve ser realizado nos limites do contrato ante a existência de rede credenciada, e que houve exorbitância da multa diária aplicada, além da necessidade de dilação do prazo de cumprimento da tutela.
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Ao analisar o recurso, o desembargador relator Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima, considerou em seu voto que, “se o contrato garante cobertura para determinada doença ou patologia está, por consequência lógica e direta, assegurando os procedimentos técnicos indicados pelo médico assistente como alternativa para o tratamento do beneficiário da operadora do plano de saúde, ressalvadas as excludentes contratuais fundadas em permissivo legal”.
Ademais, o magistrado também determinou que não cabe ao plano definir qual deve ser o tratamento fornecido, e que não pode se negar a fornecê-lo com base no fato de que o tratamento não faça parte do rol da ANS. Nesse sentido, asseverou que o STJ delineou os parâmetros objetivos para possibilitar eventual superação dessa taxatividade no caso concreto, permitindo, assim, que, em casos excepcionais, a cobertura de determinado procedimento médico não incorporado ao rol possa ser exigida das operadoras de saúde.
“Na hipótese de não haver comprovação de existência de rede credenciada apta a realizar o tratamento de modo integral, multidisciplinar e coordenado, conforme prescrito pelo médico assistente, o reembolso deve ser realizado de forma integral. Precedentes do STJ.”
Assim, os desembargadores da 1ª câmara Cível do TJ/PE negaram provimento ao recurso da operadora de saúde e fixaram cobertura integral às terapias especiais e métodos terapêuticos, seja no ambiente domiciliar e escolar, conforme laudo do médico assistente.
O escritório Tenorio da Silva Advocacia atua no caso.
Fonte: Migalhas
Este artigo faz parte do guia sobre autismo
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