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Introdução

Você ou alguém próximo foi diagnosticado com hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) e recebeu a prescrição do medicamento Empaveli (Pegcetacoplan)? O preço elevado desse tratamento pode gerar insegurança e frustração, especialmente quando há negativa do fornecimento por parte do SUS ou dos planos de saúde.

Diante dessa situação, muitos pacientes se perguntam: É possível conseguir o Empaveli pelo plano de saúde ou pelo SUS? Neste artigo, vamos esclarecer seus direitos, a legislação aplicável e o caminho jurídico para obter esse medicamento fundamental para o tratamento da HPN.

Para que serve o Empaveli (Pegcetacoplan)?

O Empaveli (Pegcetacoplan) é um medicamento biológico de uso intravenoso, indicado para o tratamento de adultos com hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) — uma doença rara, crônica e potencialmente fatal, caracterizada pela destruição dos glóbulos vermelhos (hemólise), levando a complicações como trombose e insuficiência renal.

Ele atua inibindo o sistema complemento, especificamente a proteína C3, sendo especialmente indicado para pacientes com resposta inadequada ou intolerância a outros inibidores do complemento, como o eculizumabe.

Devido ao seu custo elevado e por ser um tratamento de uso contínuo, o acesso ao Empaveli pode se tornar inviável para a maioria das famílias sem o apoio do SUS ou do plano de saúde.

É possível obter o Empaveli pelo SUS?

Sim, é possível obter o Empaveli (Pegcetacoplan) pelo SUS, com a ajuda de um advogado especialista em ações contra o SUS. O sistema público é obrigado a fornecer medicamentos de alto custo para doenças graves e raras, como a HPN, desde que preenchidos alguns requisitos legais e médicos.

Para isso, o paciente deverá apresentar documentação completa, incluindo:

• Relatório médico detalhado;
• Prescrição fundamentada que justifique a escolha do Pegcetacoplan;
• Laudos e exames que demonstrem o diagnóstico e a gravidade da condição;
• Orçamentos em farmácias autorizadas.

Apesar disso, o processo pode ser demorado, principalmente na via administrativa. Por isso, a via judicial, com o pedido de uma liminar (tutela de urgência), costuma ser o caminho mais eficaz para garantir o fornecimento rápido do medicamento, evitando prejuízos à saúde do paciente.

É possível obter o Empaveli pelo plano de saúde?

Sim, os planos de saúde também são obrigados a cobrir o custo de medicamentos de alto custo, como o Empaveli (Pegcetacoplan), conforme estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, muitas operadoras tentam se eximir da responsabilidade com alegações como “tratamento experimental”, “medicamento fora do rol da ANS” ou “medicação de uso domiciliar”.

É com essas justificativas que muitos planos negam inicialmente os pedidos. No entanto, essa prática pode ser considerada abusiva, especialmente quando o medicamento é essencial, possui registro na Anvisa (o que é o caso do Empaveli) e é prescrito por profissional habilitado.

Por isso, é fundamental estar munido de:

• Prescrição médica justificada;
• Relatório médico detalhado;
• Exames comprobatórios;
• Comprovação de registro do medicamento na Anvisa.

Em caso de negativa, recomenda-se procurar um advogado especializado para ingressar com ação judicial e solicitar uma liminar, garantindo o acesso imediato ao tratamento.

Os planos de saúde só devem cobrir o que está no rol da ANS?

Não. 

O rol de procedimentos da ANS é taxativo-mitigado, e não taxativo. Isso significa que os planos de saúde não estão limitados apenas ao que está listado no rol, principalmente quando há prescrição médica e a necessidade é urgente ou não pode ser suprida por outros meios.

Conforme destaca o Dr. Evilasio Tenorio, advogado especializado em Direito da Saúde:

“A jurisprudência do STF é clara ao garantir que o rol da ANS é apenas uma referência mínima. Se um tratamento é essencial à saúde do paciente, tem respaldo científico e é prescrito por profissional habilitado, o plano de saúde não pode negar cobertura com base na ausência no rol.”

Assim, ainda que o Empaveli não esteja no rol da ANS (o que, até o momento da redação deste artigo, se confirma), o plano pode ser obrigado a fornecer o medicamento, desde que haja prescrição médica devidamente justificada.

A negativa do fornecimento do medicamento pode ser considerada abusiva?

Sim. 

A negativa de fornecimento do Empaveli pode ser considerada abusiva, tanto por parte do SUS quanto do plano de saúde, especialmente quando:

• O medicamento é essencial para a vida ou saúde do paciente;
• Está devidamente registrado na Anvisa;
• Foi prescrito por médico habilitado com justificativa técnica.

O Código de Defesa do Consumidor e a legislação sobre planos de saúde vedam práticas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva ou que comprometam seu direito à vida e à saúde.

Decisões judiciais reiteradas têm condenado operadoras de saúde que recusam injustificadamente o fornecimento de medicamentos essenciais.

O processo judicial demora?

Como toda ação judicial, o processo possui seus trâmites legais e pode levar tempo até a sentença final. No entanto, ações que envolvem saúde são tratadas com prioridade, uma vez que a demora pode colocar a vida do paciente em risco.

Nesses casos, é possível solicitar uma liminar (tutela de urgência) logo no início do processo. Se deferida, o plano de saúde ou o SUS será obrigado a fornecer o medicamento imediatamente, antes mesmo da sentença definitiva. Assim, o paciente não fica desassistido durante o trâmite judicial.

Como fazer em caso de negativa?

Caso o SUS ou o plano de saúde negue o fornecimento do Empaveli, o paciente deve procurar um advogado especializado em Direito à Saúde o quanto antes.

Com base na prescrição médica, exames e demais documentos, o advogado poderá:

• Ingressar com ação judicial;
• Solicitar uma liminar para garantir o fornecimento imediato;
• Pleitear o reembolso de gastos, caso o medicamento tenha sido adquirido por conta própria.

A documentação médica é essencial para o sucesso da ação, portanto, mantenha todos os laudos, relatórios e prescrições organizados.

Uma liminar demora muito?

Não. Em geral, liminares em ações de saúde são analisadas rapidamente pelo Judiciário, muitas vezes em menos de 72 horas. Juízes têm reconhecido a urgência desses casos e costumam conceder a tutela de urgência para evitar danos irreparáveis ao paciente.

Claro que o tempo pode variar conforme a localidade e a carga de trabalho do juízo, mas o caráter emergencial da saúde costuma acelerar significativamente a análise do pedido.

Conclusão

O Empaveli (Pegcetacoplan) é um medicamento de alto custo, mas essencial para o tratamento da hemoglobinúria paroxística noturna (HPN). Tanto o SUS quanto os planos de saúde podem ser obrigados judicialmente a fornecê-lo, desde que comprovada a necessidade médica e o cumprimento dos requisitos legais.

Negativas baseadas na ausência do medicamento no rol da ANS ou por alegações administrativas não são definitivas e podem ser revertidas por meio de ações judiciais. Portanto, estar informado e contar com o apoio de um advogado especialista em Direito da Saúde pode fazer toda a diferença para garantir o acesso ao tratamento necessário e preservar a saúde e a vida do paciente.