Resumo do artigo
A partir de 1º de julho de 2025, com a Resolução Normativa 623/2024 da ANS, os planos de saúde são obrigados a fornecer, por escrito, justificativas claras e específicas para qualquer negativa de cobertura, como exames, cirurgias ou internações. A norma estabelece prazos para respostas, variando de imediato para urgências a até 10 dias úteis para internações eletivas, e proíbe justificativas genéricas, exigindo que as operadoras indiquem a cláusula contratual ou dispositivo legal que fundamenta a recusa. Caso a operadora não cumpra essas exigências, o descumprimento pode ser usado como prova em ações judiciais, fortalecendo a posição do beneficiário.
Introdução
Se o seu plano de saúde negou um exame, uma cirurgia, um remédio ou uma internação, ele agora é obrigado a te dizer, por escrito, exatamente por quê. Não é favor. É obrigação legal, em vigor desde 1º de julho de 2025, com a Resolução Normativa 623/2024 da ANS.
Antes, a negativa vinha solta. Por telefone, por chat, por uma carta curta dizendo apenas “não autorizado”. Sem motivo, sem fundamento, sem nada. O beneficiário ficava no escuro e, pior, sem papel na mão para se defender. Isso travava tudo, até a ação na Justiça.
A RN 623 fechou essa porta.
O que a operadora é obrigada a fazer agora
Toda negativa de cobertura precisa ser reduzida a termo, ou seja, formalizada por escrito (art. 14). E ela tem que chegar até você de forma automática, mesmo que você não peça.
A justificativa não pode ser genérica. Tem que apontar a cláusula do contrato ou o dispositivo legal que sustenta a recusa, em linguagem clara e compreensível.
Respostas como “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria” não valem mais. A norma proíbe expressamente esse tipo de enrolação.
E o documento tem que vir em formato que você consiga imprimir ou baixar. Nada de informação verbal que some depois.
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Os prazos que passaram a valer
A RN 623 fixou prazos máximos para a operadora dar uma resposta conclusiva (art. 12):
- Urgência e emergência: resposta imediata, sem exigir autorização prévia.
- Alta complexidade ou internação eletiva: até 10 dias úteis.
- Demais procedimentos assistenciais (exames, terapias, consultas): até 5 dias úteis.
- Solicitações não assistenciais (reajuste, cancelamento, dúvida sobre contrato): até 7 dias úteis (art. 11).
Guarde um detalhe importante: esses prazos são para a operadora responder. O tempo para o atendimento de fato acontecer continua regido pela RN 566/2022.
Por que isso muda o seu jogo
Aqui está o ponto que mais interessa a quem foi negado.
Se a operadora não responde no prazo, ou responde sem fundamentar, ela está descumprindo a norma. Esse descumprimento, sozinho, já é uma falha documentada que pesa a seu favor.
O silêncio deixou de ser estratégia da operadora. Virou prova. Numa ação com pedido de liminar, a falta de justificativa ou o estouro do prazo reforçam o seu direito e ajudam o juiz a decidir rápido.
Ou seja: a negativa mal feita não te enfraquece mais. Ela te municia.
O que fazer ao receber a negativa
- Exija o número de protocolo. Ele é seu por direito, desde o início do atendimento.
- Guarde a negativa por escrito. É a peça central de qualquer reclamação ou ação.
- Peça reanálise à ouvidoria da operadora. Ela tem até 7 dias úteis para responder e não pode criar burocracia para dificultar.
- Registre reclamação na ANS, principalmente em caso de risco à saúde.
- Procure um advogado especialista em Direito da Saúde se a recusa persistir. Com a negativa documentada em mãos, a ação tende a ser mais rápida e melhor fundamentada.
O alerta honesto
A lei existir não significa que toda operadora vai cumprir na hora. Algumas ainda vão tentar empurrar com a barriga.
A diferença é que agora cada falha dessas tem nome, prazo e consequência. Quando a operadora descumpre, ela não está só te prejudicando: está cometendo infração e construindo, contra si mesma, a prova que você vai usar.
Se você recebeu uma negativa sem explicação depois de 1º de julho de 2025, ela provavelmente é irregular. Vale guardar tudo e buscar orientação.
!Vigência das informações
O conteúdo deste artigo reflete a situação jurídica vigente na data de sua publicação original: maio de 2026. Alterações legislativas, normativas ou jurisprudenciais posteriores podem impactar as informações aqui apresentadas.
