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Introdução

Após receber o diagnóstico de câncer, o paciente passa por uma sequência de consultas, exames e avaliações até que o oncologista defina o tratamento mais adequado.

Em alguns casos, o plano terapêutico inclui a imunoterapia, uma modalidade que busca ajudar o sistema imunológico a reconhecer e combater as células tumorais. Sua indicação depende de fatores como o tipo de câncer, as características do tumor, os exames realizados e o histórico clínico do paciente.

Quando o médico apresenta essa alternativa, muitas vezes o paciente volta a sentir esperança. Existe um caminho definido, uma estratégia médica e, em algumas situações, uma data prevista para iniciar o tratamento.

O problema surge quando o plano de saúde recusa a autorização.

A operadora pode alegar que a imunoterapia não está prevista no rol da ANS, que o paciente não preenche uma Diretriz de Utilização, que a indicação é experimental ou que o medicamento foi prescrito para uma finalidade diferente daquela descrita na bula.

Em vez de começar o tratamento, o paciente passa a enfrentar protocolos, auditorias e respostas difíceis de compreender.

E uma pergunta começa a ocupar todos os seus pensamentos: o plano pode negar a imunoterapia indicada pelo oncologista?

Por que o plano de saúde nega a imunoterapia?

Não existe uma única justificativa utilizada pelas operadoras.

A negativa pode estar relacionada ao medicamento escolhido, ao tipo de câncer, à fase da doença, à forma de administração ou aos critérios previstos nas normas da ANS.

Entre os argumentos mais frequentes estão:

• ausência do tratamento no rol da ANS;
• não preenchimento de uma Diretriz de Utilização;
• indicação fora da bula, conhecida como uso off-label;
• alegação de tratamento experimental;
• ausência de registro sanitário;
• existência de outra alternativa terapêutica;
• documentação médica considerada incompleta;
• falta de cobertura contratual.

A existência de uma justificativa técnica, entretanto, não significa que a negativa esteja necessariamente correta.

É preciso analisar o que foi prescrito, qual é a finalidade da imunoterapia, qual fundamento foi apresentado pelo plano e quais documentos médicos sustentam a indicação.

A ausência no rol da ANS encerra o assunto?

O rol da ANS reúne consultas, exames e tratamentos que integram a cobertura mínima obrigatória, respeitando o tipo de plano contratado.

Porém, afirmar apenas que a imunoterapia não está no rol pode não ser suficiente para encerrar a análise.

A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol constitui uma referência básica para os planos de saúde e definiu critérios que podem permitir a cobertura de tratamentos não incluídos na lista. Entre os elementos considerados estão a comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e a existência de recomendações técnicas admitidas pela legislação.

Isso não significa que todo tratamento fora do rol deverá ser automaticamente autorizado.

Significa que a recusa precisa ser examinada considerando fatores como:

• evidências científicas disponíveis;
• plano terapêutico elaborado pelo médico;
• registro do medicamento;
• tratamentos anteriormente utilizados;
• existência de alternativa adequada;
• características clínicas do paciente;
• urgência da indicação;
• riscos de substituição ou demora.

Portanto, a expressão “fora do rol” não deve ser analisada isoladamente.

E quando o plano alega falta de preenchimento da DUT?

Alguns tratamentos possuem uma Diretriz de Utilização, chamada de DUT, que estabelece critérios específicos para a cobertura obrigatória.

O plano pode sustentar, por exemplo, que o tipo de câncer, o estágio da doença, determinado marcador biológico ou os tratamentos anteriores não atendem aos critérios exigidos.

Nessa situação, o primeiro passo é identificar qual DUT foi mencionada e comparar suas exigências com os documentos do paciente.

Às vezes, o problema está na ausência de uma informação importante no relatório médico. O documento pode não mencionar um exame, uma terapia anterior ou uma característica específica do tumor.

Em outros casos, a documentação está completa, mas existe uma divergência entre a interpretação do plano e a conduta definida pelo oncologista.

Por isso, a negativa baseada em DUT não deve ser considerada automaticamente correta ou abusiva. A resposta depende da leitura da diretriz, da indicação médica e das circunstâncias concretas.

O plano pode dizer que a imunoterapia é experimental?

A operadora pode utilizar a expressão “tratamento experimental” quando questiona a finalidade para a qual o medicamento foi prescrito.

Isso acontece, por exemplo, quando a imunoterapia possui registro sanitário, mas foi indicada para uma situação que não aparece expressamente na bula.

Esse tipo de prescrição é conhecido como uso off-label.

O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o simples fato de um medicamento registrado na Anvisa ser prescrito para uso off-label não autoriza, por si só, que o plano de saúde negue seu custeio. A decisão considerou que a operadora não pode substituir automaticamente a avaliação do profissional responsável pelo paciente.

Isso não representa uma garantia de cobertura em todos os casos.

Ainda será necessário avaliar:

• se o medicamento possui registro na Anvisa;
• qual é a finalidade prescrita;
• quais estudos sustentam a indicação;
• por que o médico escolheu essa alternativa;
• quais tratamentos já foram tentados;
• se existe outra opção adequada;
• quais são os riscos da demora.

O relatório médico precisa demonstrar que a escolha não foi aleatória, mas baseada nas condições clínicas específicas do paciente.

Quando a negativa transforma esperança em insegurança

Para quem enfrenta o câncer, a recusa não parece apenas uma questão contratual.

O paciente já recebeu uma notícia difícil, reorganizou a rotina e conversou com a família. Muitas vezes, também precisou se afastar do trabalho, realizar novos exames e se preparar emocionalmente para o início do tratamento.

Quando a autorização não chega, todo esse planejamento fica suspenso.

A cada ligação para o plano, o paciente precisa repetir sua história. A cada nova exigência, surge o medo de que o tratamento seja adiado novamente.

Também aparece a sensação de injustiça: depois de pagar as mensalidades, justamente quando precisa de assistência, ele recebe uma resposta negativa baseada em termos que não compreende.

A preocupação aumenta quando o medicamento possui custo elevado e não existe possibilidade financeira de comprá-lo por conta própria.

Nesse cenário, o paciente pode começar a acreditar que não há saída.

Pode imaginar que uma ação judicial sempre demora anos, que o plano possui a palavra final ou que procurar um advogado será apenas mais uma despesa sem garantia de solução.

Essa incerteza pode levá-lo a desistir antes mesmo de compreender quais caminhos estão disponíveis.

A demora pode prejudicar o tratamento?

A resposta médica depende do tipo de câncer, da fase da doença e do objetivo da imunoterapia.

Somente o oncologista pode afirmar quais consequências clínicas podem decorrer do atraso. Por isso, o relatório deve explicar claramente:

• quando o tratamento deve começar;
• por que a imunoterapia foi indicada;
• qual é o objetivo da terapia;
• se existe urgência;
• quais riscos estão associados à espera;
• se existe alternativa equivalente;
• por que outra terapia não é adequada;
• se a imunoterapia será utilizada sozinha ou combinada com outro tratamento.

A urgência não deve ser apresentada apenas como uma afirmação genérica. Ela precisa estar relacionada ao quadro concreto do paciente.

Quais documentos devem ser reunidos?

Diante da negativa, o paciente deve organizar os documentos que permitam compreender tanto a situação médica quanto a resposta do plano.

Os principais são:

• prescrição médica atualizada;
• relatório detalhado do oncologista;
• plano terapêutico;
• exames e laudos;
• resultado de testes ou marcadores relacionados à indicação;
• histórico de tratamentos anteriores;
• negativa do plano por escrito;
• números de protocolo;
• carteirinha do plano;
• contrato, quando disponível;
• mensagens e e-mails trocados com a operadora;
• data prevista para o início do tratamento;
• orçamento, caso tenha sido solicitado.

A negativa por escrito é especialmente importante porque permite identificar se o plano alegou rol da ANS, DUT, uso experimental, ausência de registro ou outro fundamento.

Não basta saber que o pedido foi recusado. É necessário compreender por que ele foi recusado.

É possível complementar o relatório e fazer um novo pedido?

Em alguns casos, sim.

Quando a negativa decorre de documentação incompleta, o oncologista pode elaborar um relatório mais detalhado e esclarecer os pontos questionados pela operadora.

Esse documento pode apresentar:

• diagnóstico e estágio da doença;
• características biológicas do tumor;
• nome do medicamento;
• dose e frequência;
• duração estimada;
• evidências que sustentam a indicação;
• tratamentos anteriores;
• motivo pelo qual outra alternativa não é adequada;
• urgência;
• riscos da demora.

Uma nova solicitação pode ser útil quando existe possibilidade de solução administrativa.

Entretanto, caso o médico informe que o paciente não pode aguardar, é necessário avaliar se insistir apenas em novos protocolos poderá prolongar indevidamente o início do tratamento.

O paciente pode reclamar na ANS?

Após procurar a operadora e guardar o número do protocolo, o beneficiário pode registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A reclamação relacionada à cobertura pode gerar uma Notificação de Intermediação Preliminar, conhecida como NIP. Nas demandas assistenciais, a operadora possui cinco dias úteis para apresentar uma resposta.

Essa medida pode ajudar na tentativa de solução administrativa.

Porém, o prazo da reclamação precisa ser comparado com a urgência informada pelo médico. Quando há risco decorrente da espera, o paciente não deve presumir que a reclamação na ANS será necessariamente suficiente ou que impedirá a avaliação de outras providências.

É possível pedir uma decisão judicial urgente?

Quando a imunoterapia possui indicação médica e a demora pode prejudicar o paciente, um advogado pode avaliar a possibilidade de apresentar um pedido de tutela de urgência, frequentemente chamado de liminar.

O objetivo é solicitar uma decisão provisória para viabilizar o início ou a continuidade do tratamento antes do encerramento definitivo do processo.

Para essa avaliação, normalmente são importantes:

• relatório médico detalhado;
• prescrição;
• exames;
• justificativa da imunoterapia;
• negativa escrita;
• prova da urgência;
• data prevista para o tratamento;
• protocolos das tentativas administrativas.

A decisão não é automática.

O juiz analisará os documentos, os argumentos do plano, os requisitos legais e as circunstâncias clínicas. Nenhum advogado responsável pode garantir antecipadamente a concessão da liminar ou o resultado final da ação.

Quais são as chances de conseguir a imunoterapia?

Essa resposta depende do caso concreto.

Não basta comparar a situação do paciente com uma notícia ou com o processo de outra pessoa. Mesmo pacientes com o mesmo tipo de câncer podem apresentar exames, histórico clínico e indicações diferentes.

Entre os elementos que precisam ser analisados estão:

• modalidade e data do contrato;
• tipo de plano;
• medicamento prescrito;
• registro sanitário;
• indicação aprovada ou off-label;
• previsão no rol;
• existência de DUT;
• evidências científicas;
• tratamentos anteriores;
• alternativa oferecida pelo plano;
• conteúdo da negativa;
• urgência;
• qualidade da documentação médica.

Decisões favoráveis em situações semelhantes podem contribuir para a análise jurídica, mas não representam promessa de resultado.

O papel da orientação profissional é apresentar um panorama claro, mostrar os pontos favoráveis e os riscos e explicar como o procedimento poderá funcionar.

O que fazer após a negativa?

Caso o plano tenha negado a imunoterapia:

1. Peça a negativa por escrito.
2. Guarde todos os números de protocolo.
3. Solicite ao oncologista um relatório detalhado.
4. Confirme se existe urgência e peça que ela seja explicada no documento.
5. Reúna exames, laudos e informações sobre tratamentos anteriores.
6. Identifique se a justificativa envolve rol, DUT ou uso experimental.
7. Evite aceitar uma substituição sem conversar com o médico.
8. Procure orientação para avaliar os caminhos administrativos e judiciais.

A negativa do plano não deve ser tratada automaticamente como a última resposta.

Se o seu plano de saúde recusou a imunoterapia indicada pelo oncologista, entre em contato para uma análise individual do caso. O primeiro passo será examinar a justificativa da operadora, conferir os documentos médicos e explicar, de forma clara, quais medidas podem ser consideradas diante da urgência apresentada.