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Introdução

Depois de receber um diagnóstico e realizar diversos exames, o paciente finalmente obtém a indicação do tratamento que deverá seguir.

Pode ser uma cirurgia, uma terapia, um exame de alta complexidade, um medicamento ou outro procedimento necessário para controlar a doença e evitar o agravamento do quadro.

Com o pedido médico em mãos, o paciente espera que o plano de saúde autorize o tratamento. No entanto, em vez da autorização, recebe uma resposta difícil de compreender:

“O procedimento foi negado porque o paciente não preenche os critérios da DUT.”

Para quem não conhece as regras da saúde suplementar, essa justificativa parece definitiva.

O paciente pode acreditar que o médico solicitou um tratamento ao qual ele não tem direito. Também pode imaginar que nada poderá ser feito e que deverá escolher entre pagar o procedimento por conta própria ou permanecer sem atendimento.

Mas a negativa baseada em uma Diretriz de Utilização precisa ser analisada com cuidado.

Em alguns casos, pode estar faltando uma informação no relatório médico. Em outros, pode existir uma interpretação equivocada dos critérios pela operadora. Também há situações em que, apesar do não enquadramento literal na DUT, existem elementos médicos e jurídicos que justificam uma avaliação mais aprofundada.

Por isso, antes de aceitar a recusa, é importante entender o que é a DUT, qual critério teria deixado de ser cumprido e quais documentos foram considerados pelo plano.

O que é DUT no plano de saúde?

DUT é a sigla para Diretriz de Utilização.

O rol da ANS contém consultas, exames, cirurgias e tratamentos de cobertura obrigatória, conforme o tipo de plano contratado. Para alguns desses procedimentos, a Agência estabelece critérios específicos que precisam ser observados para que a cobertura obrigatória seja reconhecida. Esses critérios estão reunidos no Anexo II do rol.

Uma DUT pode considerar elementos como:

• diagnóstico do paciente;
• idade;
• estágio ou característica da doença;
• resultado de exames;
• presença de determinado marcador;
• tratamentos realizados anteriormente;
• falha ou contraindicação de outras terapias;
• quantidade de sessões;
• indicação clínica específica;
• forma de utilização do procedimento.

Isso significa que um tratamento pode aparecer no rol da ANS, mas ter sua cobertura obrigatória vinculada ao atendimento de determinados requisitos.

O problema acontece quando o plano apenas afirma que a DUT não foi preenchida, sem explicar claramente qual critério não teria sido atendido.

A negativa por falta de DUT está sempre correta?

Não necessariamente.

A primeira questão é verificar se a operadora aplicou a diretriz correta ao procedimento solicitado.

Também será necessário avaliar se todos os documentos enviados pelo paciente foram considerados e se o relatório médico contém as informações necessárias para demonstrar o enquadramento.

A negativa pode decorrer de situações diferentes:

• o médico não informou um dado exigido pela DUT;
• um exame necessário não foi anexado;
• o plano ignorou parte do relatório;
• o diagnóstico foi enquadrado incorretamente;
• a operadora utilizou uma versão inadequada da diretriz;
• existe divergência sobre o significado de um dos critérios;
• o paciente realmente não se enquadra na cobertura obrigatória descrita na DUT;
• o tratamento possui indicação médica mesmo fora da hipótese prevista na diretriz.

Cada uma dessas situações exige uma resposta diferente.

Quando falta apenas uma informação, pode ser possível complementar o pedido. Quando há divergência sobre o enquadramento ou sobre a própria possibilidade de cobertura, será necessária uma análise jurídica e médica mais aprofundada.

O plano deve informar qual critério não foi preenchido?

O paciente deve exigir uma justificativa clara e por escrito.

Não basta receber uma mensagem genérica informando apenas “DUT não preenchida”. A resposta deve permitir que o beneficiário compreenda qual foi o fundamento da recusa e quais elementos foram considerados.

As regras da ANS em vigor desde julho de 2025 reforçam o dever de comunicação clara das operadoras. A RN nº 623/2024 também impede que respostas como “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria” sejam usadas indefinidamente como solução para a solicitação.

Ao receber a negativa, o paciente pode solicitar:

• o nome exato do procedimento negado;
• o número da DUT aplicada;
• o critério que não teria sido preenchido;
• a fundamentação contratual e regulatória;
• a relação dos documentos analisados;
• a informação sobre como pedir a reanálise.

Sem esses esclarecimentos, fica difícil saber se o problema está na documentação ou na interpretação adotada pelo plano.

Um relatório médico incompleto pode causar a negativa?

Sim.

Em muitos casos, o médico explica corretamente a necessidade do tratamento, mas não inclui no relatório todos os dados exigidos pela Diretriz de Utilização.

Isso não significa que a indicação esteja errada. Significa que a documentação enviada ao plano pode não demonstrar o enquadramento de forma suficiente.

Um relatório mais completo pode informar:

• diagnóstico detalhado;
• classificação ou estágio da doença;
• histórico clínico;
• tratamentos anteriores;
• resposta ou falha das alternativas já utilizadas;
• contraindicações;
• resultados de exames;
• características específicas do paciente;
• procedimento solicitado;
• motivo da escolha;
• urgência;
• riscos da demora;
• consequências da substituição por outra opção.

Quando a negativa indicar exatamente qual requisito não foi demonstrado, o médico poderá avaliar se existe informação clínica capaz de esclarecer o ponto.

O paciente, porém, não deve alterar ou tentar produzir documentos médicos por conta própria. O relatório precisa refletir a avaliação verdadeira do profissional responsável.

E se o paciente realmente não preencher a DUT?

Mesmo nessa situação, a análise não termina necessariamente com a leitura isolada da diretriz.

Pode acontecer de o procedimento estar no rol, mas a condição específica do paciente não corresponder à hipótese descrita na DUT. Nesse caso, será necessário verificar se existem fundamentos para avaliar o tratamento de forma semelhante a uma tecnologia não contemplada na cobertura obrigatória.

A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios que podem permitir a cobertura de tratamentos não incluídos no rol. Entre eles estão a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e a existência de plano terapêutico, ou recomendações técnicas admitidas pela legislação.

Isso não significa que o simples pedido médico afaste automaticamente a DUT.

Será necessário avaliar:

• se o tratamento possui eficácia e segurança demonstradas;
• se existe alternativa adequada já coberta;
• se as opções convencionais foram tentadas;
• se há contraindicação às alternativas;
• se o procedimento possui registro sanitário, quando aplicável;
• quais evidências sustentam a indicação;
• por que o caso do paciente exige uma conduta diferente;
• quais riscos decorrem da demora ou da substituição.

Portanto, o não enquadramento na DUT não garante a cobertura, mas também não deve ser tratado sem uma análise individual.

O que os tribunais entendem sobre a DUT?

Não existe uma resposta única para todas as situações.

Os tribunais analisam o tipo de tratamento, a doença, a documentação médica, as alternativas disponíveis e os critérios legais aplicáveis.

Em julgamento envolvendo o medicamento rituximabe prescrito fora das indicações da bula para uma paciente com lúpus, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça afirmou que a DUT não deveria impedir alternativa terapêutica essencial quando os tratamentos convencionais estivessem esgotados e houvesse comprovação de eficácia baseada em evidências. A decisão foi tomada considerando as circunstâncias daquele processo e não representa autorização automática para todo tratamento que não preencha uma DUT.

O precedente demonstra que a diretriz não deve ser analisada separadamente da realidade clínica do paciente.

Por outro lado, quando existe alternativa adequada prevista no rol, não há comprovação científica suficiente ou a documentação médica é genérica, a contestação da negativa pode encontrar maiores dificuldades.

Por isso, decisões favoráveis encontradas na internet não substituem o estudo do caso concreto.

Quando a negativa se torna um problema urgente

Para a operadora, a DUT pode parecer apenas uma lista de requisitos.

Para o paciente, porém, a negativa pode significar o adiamento de um tratamento necessário.

Ele já enfrentou consultas, exames e o impacto do diagnóstico. Muitas vezes, organizou o trabalho, conversou com a família e se preparou emocionalmente para começar o procedimento.

Quando a autorização não chega, todo esse planejamento fica suspenso.

O paciente passa a telefonar repetidamente para a operadora, recebe orientações diferentes e não sabe qual documento ainda precisa apresentar.

Ao mesmo tempo, surge o medo de que a doença avance enquanto o plano e o médico discutem critérios administrativos.

Essa insegurança pode levá-lo a duas decisões prejudiciais: desistir do tratamento ou tentar pagar um procedimento de alto custo sem possuir condições financeiras.

Também é comum acreditar que qualquer processo judicial demorará anos e que nenhuma medida poderá ser tomada a tempo.

Essa conclusão não deve ser feita antes de avaliar a documentação e a urgência do caso.

A demora pode prejudicar o tratamento?

Somente o médico poderá explicar as consequências clínicas da espera.

O relatório deve informar, de maneira concreta:

• a data recomendada para o início;
• o objetivo do tratamento;
• se existe risco de progressão da doença;
• se o adiamento pode reduzir a eficácia;
• se há possibilidade de dano irreversível;
• se o procedimento faz parte de uma sequência terapêutica;
• se outros tratamentos dependem da autorização;
• se existe alternativa segura;
• por que o paciente não pode aguardar.

A regulamentação da ANS prevê atendimento imediato nas situações caracterizadas como urgência ou emergência. A caracterização médica do risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis deve ser apresentada de maneira adequada pelo profissional assistente.

Nem todo tratamento importante será juridicamente classificado como emergência. Ainda assim, a urgência clínica pode ser relevante para a análise de uma medida judicial.

Quais documentos devem ser reunidos?

Após a negativa, o paciente deve organizar:

• prescrição médica;
• relatório clínico detalhado;
• exames e laudos;
• histórico dos tratamentos anteriores;
• plano terapêutico;
• negativa por escrito;
• indicação do número da DUT;
• protocolos de atendimento;
• documentos enviados à operadora;
• respostas recebidas;
• carteirinha do plano;
• contrato, quando disponível;
• data prevista para o tratamento;
• orçamento, caso tenha sido solicitado.

Também é importante comparar o texto da DUT com as informações presentes nos documentos médicos.

Essa comparação poderá mostrar se:

• o paciente cumpre os critérios;
• falta apenas uma informação;
• o plano interpretou o documento de forma inadequada;
• existe um requisito realmente não preenchido;
• o tratamento precisa ser analisado por outro fundamento.

É possível solicitar a reanálise?

Sim.

A operadora deve informar ao beneficiário como apresentar um pedido de reanálise da negativa. Esse pedido pode incluir novos documentos e esclarecimentos do médico.

A reanálise é especialmente útil quando:

• houve erro de cadastro;
• um exame não foi considerado;
• o relatório estava incompleto;
• a operadora aplicou outra DUT;
• o médico possui informações adicionais;
• o requisito foi preenchido, mas não identificado.

Contudo, a reanálise não suspende nem interrompe os prazos de atendimento previstos pela ANS. A operadora deve organizar seu procedimento interno sem usar a nova análise como justificativa para prolongar indevidamente a resposta.

Quando há urgência médica, insistir apenas em pedidos administrativos pode não ser suficiente.

O paciente pode reclamar na ANS?

Depois de procurar a operadora e guardar o protocolo, o beneficiário pode registrar uma reclamação na ANS.

A Notificação de Intermediação Preliminar, conhecida como NIP, é o instrumento utilizado pela Agência para mediar conflitos entre consumidores e operadoras.

Na reclamação, é importante apresentar:

• número do protocolo;
• nome do procedimento;
• data da solicitação;
• justificativa da negativa;
• documentos médicos;
• urgência;
• tentativas de solução.

A reclamação pode contribuir para uma solução administrativa, mas deve ser avaliada conforme o tempo que o paciente pode esperar.

É possível pedir uma liminar?

Quando a documentação demonstra que o tratamento é necessário e que a demora pode causar prejuízo, um advogado pode analisar a possibilidade de apresentar um pedido de tutela de urgência, conhecido como liminar.

O objetivo é buscar uma decisão provisória antes do encerramento definitivo do processo.

Nessa avaliação, podem ser considerados:

• diagnóstico;
• procedimento prescrito;
• relatório médico;
• DUT aplicada;
• critério supostamente não preenchido;
• evidências científicas;
• alternativas disponíveis;
• negativa escrita;
• urgência;
• riscos da demora;
• tentativas administrativas;
• regras contratuais e regulatórias.

A liminar não é automática.

O juiz analisará os documentos, a probabilidade do direito e o risco de dano. Por isso, nenhum advogado responsável pode prometer antecipadamente a concessão da medida ou o resultado final do processo.

Quais são as chances de reverter a negativa?

As chances dependem da situação concreta.

Um caso em que o paciente preenche a DUT, mas teve um exame ignorado, é diferente de outro em que os critérios realmente não estão presentes.

Também será diferente a situação em que existem alternativas adequadas e aquela em que os tratamentos convencionais falharam ou são contraindicados.

Os principais pontos da análise são:

• qual DUT foi aplicada;
• qual requisito não foi cumprido;
• se a operadora interpretou corretamente os documentos;
• se o relatório médico pode ser complementado;
• se existe alternativa coberta;
• se a alternativa é adequada;
• se há evidências favoráveis ao tratamento;
• se existe registro sanitário;
• se há urgência;
• quais riscos decorrem da espera.

Uma orientação jurídica responsável deve apresentar os pontos favoráveis e as possíveis dificuldades, explicar os custos e demonstrar como o procedimento poderá funcionar.

O que fazer agora?

Se o plano negou o tratamento por falta de preenchimento da DUT:

1. Solicite a negativa por escrito.
2. Peça que o plano informe o número da DUT.
3. Identifique qual critério não teria sido preenchido.
4. Guarde todos os protocolos.
5. Compare a justificativa com o relatório médico.
6. Solicite ao médico os esclarecimentos necessários.
7. Reúna exames, laudos e informações sobre tratamentos anteriores.
8. Confirme a urgência e os riscos da demora.
9. Avalie o pedido de reanálise e a reclamação na ANS.
10. Procure orientação jurídica para examinar o caso individualmente.

A expressão “DUT não preenchida” não deve ser aceita sem explicações.

Se o seu plano negou um tratamento, exame ou procedimento com essa justificativa, entre em contato para uma análise individual. O primeiro passo será verificar a diretriz aplicada, comparar seus critérios com os documentos médicos e explicar quais medidas administrativas ou judiciais podem ser consideradas.