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Introdução

O stent cardíaco é um dos dispositivos mais utilizados na cardiologia intervencionista brasileira. Quando o médico indica o procedimento, a expectativa do paciente é que o plano de saúde autorize sem obstáculos. Na prática, porém, as negativas existem, chegam de formas variadas e costumam surgir no pior momento possível: quando o quadro é urgente.

Plano de saúde pode negar stent cardíaco? A resposta direta é: depende do motivo. A negativa pode ser legítima em situações muito específicas, mas, na maioria dos casos relatados em ações judiciais, ela é considerada abusiva quando o procedimento foi indicado pelo médico assistente para tratar doença coberta pelo contrato.

Este artigo explica o que é o stent, quando sua implantação é medicamente necessária, quais são os fundamentos mais comuns das recusas das operadoras e o que a lei garante ao beneficiário nessa situação.

O que é stent cardíaco e para que serve?

O stent cardíaco é um dispositivo tubular, geralmente de metal ou material revestido com fármaco, implantado dentro de uma artéria coronária para manter o fluxo sanguíneo desobstruído. O procedimento de implantação é chamado de angioplastia coronariana com stent e integra a categoria das intervenções percutâneas, realizadas sem abertura do tórax.

O stent é indicado em quadros de obstrução ou estreitamento significativo das artérias coronárias, condição conhecida como doença arterial coronariana. A decisão de implantar o dispositivo cabe ao cardiologista ou hemodinamicista com base nos achados do cateterismo e na avaliação clínica do paciente. Não existe protocolo padronizado que dispense a avaliação individualizada do médico assistente.

Quando a implantação de stent é considerada urgente ou emergencial?

A implantação de stent é considerada urgente ou emergencial quando o paciente apresenta infarto agudo do miocárdio com ou sem supra de ST, angina instável de alto risco, ou obstrução coronariana com risco iminente de morte. Nesses cenários, a intervenção não pode aguardar autorização prévia da operadora.

O art. 35-C da Lei 9.656/1998 obriga os planos de saúde a cobrir atendimento de urgência e emergência, sem restrição de carência. A recusa de cobertura em situação emergencial cardíaca é, portanto, diretamente contrária à lei, independentemente de qualquer regra contratual ou argumento interno da operadora.

A urgência não precisa ser declarada pelo plano. Basta que a situação clínica do paciente enquadre os critérios estabelecidos pela norma e confirmados pelo profissional de saúde responsável pelo atendimento.

O plano pode negar stent alegando ausência no Rol da ANS?

Não, o plano não pode negar stent cardíaco alegando apenas ausência do dispositivo no Rol da ANS quando o procedimento é indicado pelo médico para tratar doença coberta. O stent coronariano e a angioplastia associada constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, portanto a negativa com base em ausência de listagem carece de sustentação factual nesse caso específico.

Mesmo em situações em que o modelo específico de stent não está descrito com exatidão no Rol, os tribunais têm reconhecido que a operadora não pode negar o procedimento quando a indicação médica é clara e a doença de base está coberta. Como explicamos em nosso artigo sobre negativa de cirurgia robótica, a jurisprudência consolidou que a ausência expressa de um procedimento no Rol não autoriza automaticamente a recusa quando há prescrição médica fundamentada.

O STJ, ao julgar o Tema 1079, estabeleceu que o Rol da ANS tem natureza taxativa, mas a interpretação desse entendimento admite exceções quando há comprovação de eficácia e necessidade médica. Para procedimentos consolidados como a angioplastia com stent, o debate sobre taxatividade do Rol raramente é o ponto central da disputa judicial.

O que é OPME e como esse argumento é usado para negar o stent?

OPME significa Órtese, Prótese e Material Especial. O stent é classificado como OPME e essa classificação é frequentemente usada pelas operadoras como fundamento para negar a cobertura ou para impor restrições ao modelo específico do dispositivo.

A negativa por OPME pode assumir três formas principais:

1. Recusa de cobertura integral do stent, sob alegação de que o material especial não está coberto pelo contrato.
2. Imposição de um modelo de stent diferente do indicado pelo cirurgião, geralmente de menor custo ou tecnologia mais antiga.
3. Exigência de que o paciente arque com parte do custo do material (coparticipação sobre OPME não prevista em contrato).

A Resolução Normativa ANS 465/2021 veda a negativa de cobertura de OPME quando o material é necessário para a realização de procedimento coberto. Se a angioplastia coronariana está coberta pelo contrato, o stent necessário à sua realização também deve ser coberto, porque um procedimento não existe sem o outro.

A imposição de troca de modelo de stent pelo plano, sem avaliação médica, é particularmente problemática. A escolha do dispositivo adequado compete ao cardiologista intervencionista, não à operadora. Decisões judiciais têm reconhecido esse limite com regularidade.

O plano pode negar stent por falta de hospital credenciado ou médico da rede?

O plano de saúde pode exigir, em regra, que o procedimento seja realizado em estabelecimento credenciado. No entanto, essa exigência encontra limites legais quando não há hospital credenciado com capacidade para realizar o procedimento no local ou quando a situação é de urgência ou emergência.

Nos casos de infarto ou outra emergência coronariana, o paciente pode ser atendido em qualquer estabelecimento e o plano tem obrigação de cobrir, independentemente de credenciamento. Como reconheceu o Tribunal de Justiça em decisão sobre cirurgia prescrita por médico fora da rede credenciada, a negativa de cobertura em hipóteses de urgência ou ausência de profissional habilitado na rede configura recusa ilegítima.

Fora das situações de urgência, se o plano não dispõe de centro de hemodinâmica credenciado na região do beneficiário, a operadora não pode simplesmente negar o procedimento. Deve viabilizar o acesso em outro estabelecimento ou custear o atendimento.

A negativa de stent cardíaco gera direito a indenização por dano moral?

Sim, a negativa indevida de stent cardíaco pode gerar indenização por dano moral. A jurisprudência dos tribunais brasileiros reconhece que a recusa de cobertura para procedimento urgente, necessário ao tratamento de condição grave, causa sofrimento que supera o mero aborrecimento e configura dano indenizável.

O fundamento é o art. 927 do Código Civil combinado com o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, que responsabiliza o fornecedor de serviços pelos danos causados ao consumidor por falha na prestação. A negativa que obriga o paciente a ingressar com ação judicial às vésperas de um procedimento cardíaco urgente, que provoca angústia, incerteza e risco à vida, é considerada pelos tribunais como situação que vai além do inadimplemento contratual comum.

O valor da indenização varia conforme as circunstâncias, a gravidade do quadro clínico e o impacto concreto da recusa sobre o paciente e sua família. Nos casos em que a negativa causou agravamento da saúde ou atraso comprovado no tratamento, os valores tendem a ser mais expressivos.

Como funciona a liminar em caso de negativa de stent?

A liminar é uma decisão judicial urgente que pode ser obtida antes do julgamento final do processo. Quando o plano nega a cobertura do stent e há risco à saúde ou à vida do paciente, o advogado pode ajuizar ação com pedido de tutela de urgência, e o juiz pode conceder a liminar em questão de horas.

Para obter a liminar, é necessário demonstrar dois elementos: a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano irreversível ou de difícil reparação caso a decisão não seja tomada imediatamente (periculum in mora). Em casos de urgência cardíaca, o segundo requisito geralmente está demonstrado pela própria natureza do quadro clínico.

Os documentos mais importantes para embasar o pedido são: laudo médico detalhado com indicação do procedimento, resultado do cateterismo ou exame que evidencie a obstrução coronariana, carta de negativa emitida pelo plano com o protocolo e a justificativa, e o contrato ou carteira do plano demonstrando que a doença de base está coberta.

Como detalhamos em nosso artigo sobre o que fazer quando a liminar não é cumprida, a decisão liminar tem força imediata e o plano é obrigado a cumpri-la enquanto estiver vigente, mesmo que recorra.

O que fazer imediatamente ao receber a negativa de stent pelo plano?

Ao receber a negativa de stent pelo plano de saúde, o primeiro passo é solicitar a negativa por escrito com o protocolo e a justificativa formal da operadora. Não aceite recusa verbal ou apenas por mensagem sem identificação do atendente.

Em seguida:

1. Reúna o laudo médico com indicação expressa do stent, o resultado do cateterismo ou dos exames que comprovam a necessidade e o contrato do plano.
2. Registre reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) pelo canal NIP (Notificação de Investigação Preliminar), disponível no site da agência.
3. Consulte um advogado especialista em negativa de tratamento pelo plano de saúde para avaliar o cabimento de ação judicial com pedido de liminar.

Em situações de urgência cardíaca, o prazo para agir é mínimo. A ação judicial pode ser ajuizada no mesmo dia da negativa, e o juiz pode decidir sobre a liminar em horas.

Conclusão

A negativa de stent cardíaco pelo plano de saúde pode ser abusiva quando o procedimento é indicado pelo médico assistente para tratar doença coberta pelo contrato. Os argumentos mais comuns das operadoras, como ausência no Rol da ANS, restrições a material especial (OPME) e exigência de credenciamento, encontram limites legais bem definidos na Lei 9.656/1998, nas normas da ANS e na jurisprudência dos tribunais.

Em situações de urgência ou emergência cardíaca, a cobertura é obrigatória e a recusa é diretamente contrária à lei. A negativa indevida, além de obrigar o paciente a recorrer à Justiça, pode gerar indenização por dano moral.

Se você ou alguém da sua família recebeu negativa de cobertura de stent ou outro procedimento cardíaco, leia também nosso artigo sobre negativa de tratamento pelo plano de saúde.