É comum que pacientes confiem em médicos que não fazem parte da rede credenciada de seus planos de saúde. Nesses casos, surge a dúvida: o plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia prescrita por esse profissional?
Essa é uma dúvida comum entre beneficiários de planos de saúde: se o médico não faz parte da rede credenciada, o plano é obrigado a autorizar a cirurgia que ele indicou?
A resposta é SIM, e esse direito está amparado por normas da ANS, jurisprudência consolidada e princípios fundamentais do Código de Defesa do Consumidor.
Neste artigo, você vai entender:
- O que diz a lei sobre prescrições feitas por médicos fora da rede;
- Quando o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia;
- Quais despesas devem ser cobertas pela operadora;
- O que fazer se o procedimento for negado.
Se você está passando por essa situação ou quer se informar melhor sobre seus direitos, continue a leitura. ⚖️
O que diz a legislação
A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, não exige que o médico prescritor seja credenciado à operadora para que o procedimento seja autorizado.
Além disso, a Resolução CONSU nº 8 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que as operadoras não podem negar a realização de procedimentos solicitados por médicos não credenciados, desde que não haja cobrança de honorários médicos à operadora.
Jurisprudência favorável ao paciente
Decisões judiciais têm reforçado o direito do paciente de escolher seu médico de confiança, mesmo que não credenciado ao plano de saúde.
Tribunal de Justiça da Paraíba (TJ-PB): Decisão que reconhece a obrigatoriedade de cobertura de tratamento realizado por médico não credenciado em situações de emergência ou urgência, ou quando não há profissional credenciado disponível, considerando abusiva a negativa de cobertura:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE . MÉDICO NÃO CREDENCIADO. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA NEGATIVA ILEGÍTIMA DA SEGURADORA. COBERTURA DEVIDA . DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO . Consoante orientação do Superior Tribunal de justiça, somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, recusa do hospital conveniado ou inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, tal como ocorrido nos autos. A negativa indevida da Operadora, de cobertura dos procedimentos prescritos a Beneficiária, enseja reparação a título de dano moral, por intensificar a situação de sofrimento psicológico e de angústia no espírito da Paciente. (TJ-PB – APELAÇÃO CÍVEL: 0817752-86.2022 .8.15.0001, Relator.: Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível)
Superior Tribunal de Justiça (STJ): Em caso de inexistência de prestador adequado na rede credenciada, o beneficiário tem direito ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento prescrito pelo médico assistente:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE . EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA . INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO . REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais . 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração . 3. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes. 4 . Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso . 6. Agravo interno não provido. (STJ – AgInt no AREsp: 2396847 RJ 2023/0217236-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023)
Autonomia do paciente
O Código Civil Brasileiro, em seu artigo 15, garante que “ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento médico ou a intervenção cirúrgica“.
Além disso, o Código de Ética Médica assegura ao paciente o direito de decidir livremente sobre sua saúde e bem-estar.
O que o plano de saúde deve cobrir
Se o paciente optar por realizar a cirurgia com um médico não credenciado, o plano de saúde é obrigado a cobrir:
- Custos hospitalares (internação, materiais, medicamentos, etc.)
- Honorários de profissionais da equipe médica que sejam credenciados
Os honorários do médico não credenciado serão de responsabilidade do paciente, salvo em casos de urgência, emergência ou ausência de profissional capacitado na rede credenciada.
Como proceder em caso de negativa
Se o plano de saúde negar a cobertura da cirurgia prescrita por médico não credenciado, o paciente deve:
- Solicitar a negativa por escrito, com a justificativa detalhada.
- Reunir documentos médicos que comprovem a necessidade do procedimento.
- Procurar um advogado especializado em Direito da Saúde para avaliar a possibilidade de ação judicial.
Em muitos casos, é possível obter uma liminar que obrigue o plano de saúde a autorizar a cirurgia, garantindo o direito do paciente à saúde e ao tratamento adequado.
Conclusão
O paciente tem o direito de escolher seu médico de confiança, mesmo que não credenciado ao plano de saúde.
A operadora não pode negar a cobertura da cirurgia por esse motivo, devendo arcar com os custos hospitalares do procedimento.
Em caso de negativa, é fundamental buscar orientação jurídica de um advogado especialista em Direito da Saúde para garantir seus direitos.
