Atenção: como a justiça tem lidado com medicamentos
Atualmente, a interpretação jurídica sobre o fornecimento de medicamentos de alto custo, tanto pelo SUS quanto pelos planos de saúde, vem sendo influenciada por julgamentos recentes que redefiniram pontos relevantes sobre o tema.
Para quem depende do SUS
O STF fixou nos Temas 6 e 1234 que medicamentos fora das listas oficiais (RENAME, RESME, REMUME) não podem ser concedidos judicialmente como regra geral. A concessão excepcional continua possível, mas exige requisitos cumulativos: negativa administrativa prévia, comprovação de ilegalidade ou mora na análise pela Conitec, inexistência de alternativa terapêutica disponível no SUS e, sempre que possível, consulta prévia ao NAT-Jus ou a um especialista para atestar a indispensabilidade do medicamento não padronizado. Além disso, o Tema 1234 definiu que ações com custo anual igual ou superior a 210 salários mínimos devem ser propostas na Justiça Federal, com a União no polo passivo, sendo a responsabilidade pelo custeio compartilhada entre os entes federados conforme o valor do tratamento.
Para quem tem plano de saúde
O STF definiu na ADI 7.265 que o rol da ANS é taxativo, mas com taxatividade mitigada. A cobertura de procedimentos e medicamentos fora do rol continua possível mediante cinco requisitos cumulativos: prescrição médica ou odontológica; ausência de negativa expressa ou análise pendente pela ANS; inexistência de alternativa no rol; comprovação de eficácia por evidências científicas de alto nível; e registro na ANVISA.
Se você busca acesso a um medicamento de alto custo e teve seu pedido negado, consulte um advogado para avaliar qual o caminho mais adequado ao seu caso.
⚖️ Nota Importante: O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem adotado recentemente o entendimento de que a Somatropina (hormônio do crescimento) é um medicamento de uso domiciliar, o que afasta a obrigação de cobertura pelos planos de saúde. Esse posicionamento reduz as chances de êxito em ações judiciais contra operadoras, que podem se amparar nessa jurisprudência para negar o fornecimento. 👉 Por isso, antes de ajuizar uma ação, é fundamental que o paciente compreenda os riscos envolvidos e considere a via administrativa ou judicial contra o SUS, quando houver indicação médica e enquadramento nos protocolos oficiais da Conitec.
Operadora de saúde deverá fornecer medicamento Somatropina a criança diagnosticada com deficiência do hormônio do crescimento. Na decisão, a juíza de Direito Raquel Barofaldi Bueno, da 1ª vara Cível de Olinda/PE, também condenou a seguradora ao pagamento de R$ 10 mil por danos morais.
No processo, o genitor, representante legal, alegou que a criança teve seu crescimento comprometido por uma deficiência hormonal. No entanto, mesmo com a prescrição de uso do medicamento Somatropina por médico especialista credenciado, teve o tratamento negado pela seguradora.
O representante ressaltou que a negativa da operadora comprometeria o desenvolvimento físico, emocional e social da filha, com prejuízos inclusive futuros, como restrição ao acesso a concursos públicos.
Em defesa, a operadora alegou ausência de cobertura contratual, já que o medicamento seria de uso domiciliar e não estaria previsto no rol da ANS. A defesa também sustentou que o custeio seria obrigação do Estado por meio do SUS, e que não houve defeito na prestação de serviço.
Ao analisar o caso, a magistrada destacou que o rol da ANS tem natureza exemplificativa, conforme determina a lei 14.454/22. Ainda, ressaltou que o medicamento consta na resolução 465/21 como procedimento de cobertura obrigatória para casos de deficiência do hormônio do crescimento.
A magistrada também observou que, mesmo após decisão liminar deferida, a Amil levou 20 dias para cumprir a ordem judicial, demonstrando “resistência injustificada e descaso com a saúde da beneficiária e com a ordem judicial”.
Nesse sentido, considerou a conduta da operadora abusiva, reconhecendo a existência de dano moral diante da recusa injustificada de tratamento em momento de vulnerabilidade da paciente.
“A negativa de cobertura apresentada pela ré, seja por considerar o rol da ANS como taxativo, seja por classificar o medicamento como de uso domiciliar, caracteriza-se como prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, uma vez que restringe direitos inerentes à natureza do contrato e compromete seu objeto ou equilíbrio contratual.”
Diante disso, condenou a operadora de saúde ao pagamento de R$ 10 mil por danos morais.
A decisão considerou a gravidade da condição da menor, a urgência do tratamento e o atraso no cumprimento da liminar que já havia determinado o fornecimento do tratamento.
O escritório TSA | Tenorio da Silva Advocacia atuou pela beneficiária.
Fonte: Migalhas
!Vigência das informações
O conteúdo deste artigo reflete a situação jurídica vigente na data de sua publicação original: maio de 2025. Alterações legislativas, normativas ou jurisprudenciais posteriores podem impactar as informações aqui apresentadas.
