Resumo do artigo
Empresas com menos de 30 beneficiários têm o reajuste do plano de saúde regulado pela RN 565/2022 da ANS, que obriga a operadora a agrupar todos os contratos pequenos em um pool de risco e aplicar um único percentual, calculado com base na sinistralidade do grupo. Fora dessa regra, o reajuste pode ser considerado irregular.
Introdução
Empresas com menos de 30 beneficiários no plano de saúde têm uma proteção regulatória específica, e pouco conhecida, contra reajustes desproporcionais: o pool de risco da RN 565/2022.
Muitos donos de pequena e média empresa recebem o aviso de reajuste anual e simplesmente pagam, por acreditar que, em plano coletivo empresarial, a operadora tem liberdade total para definir o percentual. Isso não é verdade para contratos pequenos.
A RN 565/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) obriga a operadora a agrupar todos os seus contratos coletivos com menos de 30 vidas em um único cálculo, chamado pool de risco, e a aplicar o mesmo percentual a todo esse grupo. Isso significa que o reajuste da sua empresa não pode depender apenas do quanto os seus próprios funcionários usaram o plano no ano.
Este artigo explica como funciona essa regra, como saber se a sua empresa deveria estar no pool de risco e o que fazer quando o percentual aplicado não bate com o que a norma exige.
O que é o pool de risco da RN 565/2022?
Pool de risco é o mecanismo criado pela RN 565/2022 que obriga a operadora a reunir todos os contratos coletivos empresariais e por adesão com menos de 30 beneficiários em um único agrupamento, para fins de cálculo do reajuste anual.
A norma foi publicada pela ANS em 16 de dezembro de 2022 e regula especificamente os planos privados de assistência à saúde contratados por pessoa jurídica. O objetivo declarado é evitar que uma empresa pequena, sozinha, sofra reajustes extremos por causa de um sinistro pontual, como uma internação cara em um único funcionário.
Na prática, a operadora apura a sinistralidade de todo o agrupamento, não de cada contrato isoladamente, e aplica um percentual único a todas as empresas daquele grupo, na respectiva data de aniversário de cada contrato.
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Minha empresa está no pool de risco?
A empresa entra no pool de risco quando o contrato tiver menos de 30 beneficiários no mês do aniversário do contrato, apurados anualmente pela própria operadora.
Se a sua empresa contratou o plano com poucos funcionários, ou reduziu o quadro ao longo do ano e ficou abaixo desse número, ela deveria ser incluída no agrupamento no aniversário seguinte. A contagem é feita pela operadora, não pela empresa contratante, o que já é uma primeira fonte de erro: se a operadora contar mal o número de vidas, a empresa pode ficar de fora do pool indevidamente e receber um reajuste individualizado, geralmente mais alto.
Vale destacar que essa é uma regra distinta do falso coletivo empresarial, que trata de contratos coletivos que, na prática, escondem um núcleo familiar ou individual. O pool de risco se aplica mesmo quando o contrato é um coletivo empresarial legítimo, com funcionários reais.
O reajuste por pool de risco pode ser abusivo mesmo sendo regulado?
Sim. O fato de existir uma norma regulando o cálculo não impede que a operadora aplique o percentual errado, inclua a empresa no agrupamento errado ou simplesmente não demonstre como chegou àquele número.
A RN 565/2022 fixa a metodologia, mas não isenta a operadora do dever geral de transparência previsto na RN 557/2022, que obriga o fornecimento da memória de cálculo do reajuste sempre que solicitado. Se a operadora não consegue comprovar que aplicou corretamente o percentual do pool de risco, ou se o percentual informado diverge do índice publicado para aquele agrupamento, o reajuste pode ser questionado.
Também é possível que a operadora tente cobrar um percentual individualizado, calculado apenas com base na sinistralidade daquela empresa, quando a regra determinava o agrupamento. Isso configura descumprimento direto da norma.
Diferença entre pool de risco e falso coletivo: qual se aplica ao meu caso?
O pool de risco se aplica a contratos coletivos genuínos com menos de 30 vidas. O falso coletivo se aplica a contratos formalmente coletivos que, na prática, funcionam como plano individual ou familiar, geralmente porque reúnem apenas o titular e parentes.
Essa distinção importa porque muda o tipo de defesa cabível. No pool de risco, a discussão é sobre a correta aplicação da metodologia da RN 565/2022 e sobre a transparência do cálculo. No falso coletivo, a discussão é sobre a reclassificação do contrato para as regras de plano individual, o que já está tratado de forma mais ampla no guia sobre reajuste do plano de saúde em 2025 e 2026.
Uma empresa com funcionários reais, ainda que poucos, normalmente se enquadra na primeira hipótese. Uma empresa aberta apenas para viabilizar o plano de saúde da própria família tende a se enquadrar na segunda.
Como conferir se o percentual aplicado à minha empresa está correto?
O primeiro passo é verificar, no site da própria operadora, se o percentual do agrupamento para o período de aniversário do contrato foi publicado e se corresponde ao valor cobrado.
As operadoras costumam divulgar essa informação em página própria, indicando o período de aplicação, de maio a abril do ano seguinte, e o percentual único calculado para o agrupamento. Se o boleto ou o comunicado de reajuste apresenta um percentual diferente do publicado, ou se a operadora não publica nenhum índice de agrupamento, há indício de irregularidade.
O segundo passo é solicitar formalmente a memória de cálculo, por escrito, exigindo a demonstração de que a empresa foi corretamente incluída no pool de risco e de qual foi a base utilizada para o percentual aplicado.
O que fazer se a operadora não seguiu a RN 565/2022?
O primeiro passo é reunir a documentação: contrato, últimos boletos, comunicados de reajuste e, se houver, a resposta da operadora ao pedido de memória de cálculo.
- Verificar o número de beneficiários do contrato na data de aniversário de cada reajuste questionado.
- Solicitar por escrito a memória de cálculo e a confirmação de que a empresa integrou o pool de risco correspondente.
- Comparar o percentual cobrado com o índice de agrupamento publicado pela operadora para aquele período.
- Reunir os boletos dos últimos anos, para viabilizar eventual pedido de restituição de valores pagos a mais.
- Consultar advogado especialista em Direito da Saúde Suplementar para avaliar se o caso comporta ação revisional e pedido de devolução de valores.
A ausência de resposta da operadora ao pedido de memória de cálculo, por si só, já é um elemento relevante para sustentar a abusividade do reajuste.
Conclusão
O reajuste do plano de saúde de empresas pequenas não é uma decisão livre da operadora. A RN 565/2022 impõe um cálculo coletivo, transparente e verificável, através do pool de risco. Quando a operadora não segue essa metodologia, ou não comprova o percentual aplicado, o reajuste pode ser contestado, inclusive com pedido de restituição de valores pagos a mais.
Antes de qualquer disputa, vale conferir o índice publicado pela própria operadora e formalizar o pedido de memória de cálculo.
Se este artigo foi útil, leia também sobre o reajuste do plano de saúde em 2025 e 2026 e sobre a obrigação de transparência da RN 557/2022.
Perguntas frequentes
Reajuste do plano de saúde PME: o que a RN 565/2022 garante
O que é pool de risco no plano de saúde empresarial?
É o agrupamento obrigatório de todos os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários de uma mesma operadora, criado pela RN 565/2022, para que o reajuste seja calculado com base na sinistralidade de todo o grupo, e não apenas da empresa individual.
Minha empresa tem 15 funcionários, ela entra no pool de risco?
Sim. Contratos coletivos empresariais ou por adesão com menos de 30 beneficiários, apurados na data de aniversário do contrato, devem ser incluídos no agrupamento previsto na RN 565/2022.
A ANS define um teto de reajuste para planos PME?
Não diretamente. A ANS não fixa um teto fixo para planos coletivos, mas, para contratos com menos de 30 vidas, obriga o cálculo pelo pool de risco, o que impede reajustes individualizados desproporcionais.
A operadora é obrigada a mostrar como calculou o reajuste?
Sim. A RN 557/2022 obriga a operadora a fornecer a memória de cálculo do reajuste sempre que solicitada pela empresa contratante.
Pool de risco é a mesma coisa que falso coletivo?
Não. O pool de risco se aplica a contratos coletivos empresariais legítimos com poucos beneficiários. O falso coletivo trata de contratos que, embora formalmente coletivos, funcionam na prática como plano individual ou familiar.
O que fazer se o percentual cobrado não corresponde ao índice do agrupamento?
É recomendável solicitar por escrito a memória de cálculo à operadora e, diante da ausência de resposta ou de divergência confirmada, consultar advogado especialista para avaliar a viabilidade de ação revisional.
É possível recuperar valores pagos a mais por reajuste irregular?
Em muitos casos, sim, especialmente quando fica comprovado que a operadora não aplicou corretamente a metodologia da RN 565/2022 ou não demonstrou a base de cálculo utilizada.
!Vigência das informações
O conteúdo deste artigo reflete a situação jurídica vigente na data de sua publicação original: setembro de 2026. Alterações legislativas, normativas ou jurisprudenciais posteriores podem impactar as informações aqui apresentadas.
