Reajuste por Faixa Etária em Contratos Antigos de Plano de Saúde

Introdução

Quem tem plano de saúde há muitos anos costuma notar que a tabela de faixas etárias do seu contrato é diferente da que aparece em propostas mais recentes. Isso não é coincidência nem erro da operadora. As regras sobre reajuste por faixa etária mudaram mais de uma vez nas últimas décadas, e o contrato segue, em geral, a regra vigente na data em que foi firmado ou adaptado.

Para contratos de plano de saúde, a regra de reajuste por faixa etária aplicável depende da data de contratação ou adaptação: contratos anteriores a 1999 seguem o que está pactuado no próprio instrumento, contratos firmados entre 1999 e 2003 seguem a Resolução CONSU nº 6/1998, e contratos a partir de 2004 seguem a regulação atual da ANS.

Este artigo explica o que vale para cada um desses períodos, com foco nos contratos mais antigos, e como o Estatuto do Idoso se encaixa nessa linha do tempo. Se você ainda não viu, vale complementar a leitura com estes três artigos:

– Como funciona o reajuste por faixa etária do plano de saúde

– Estatuto do Idoso e plano de saúde: o que muda após os 60 anos

– Variação acumulada entre faixas etárias: como calcular direito

Por que contratos antigos seguem regras diferentes?

Contratos antigos seguem regras diferentes porque a regulação dos planos de saúde no Brasil foi construída em etapas, e cada etapa trouxe um conjunto próprio de exigências sobre as faixas etárias e os limites de reajuste.

A Lei 9.656/1998 foi o primeiro grande marco regulatório do setor. Antes dela, não havia uma norma federal específica detalhando faixas etárias e limites de variação. Depois da lei, vieram resoluções do extinto Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) e, mais tarde, da ANS, cada uma aplicável a um recorte de contratos conforme a data de contratação ou de adaptação às novas regras. O resultado é que, hoje, coexistem pelo menos três conjuntos de regras possíveis, dependendo de quando o contrato foi assinado.

O que vale para contratos firmados antes de 1999 e não adaptados?

Para contratos de plano de saúde firmados antes de 1º de janeiro de 1999 e que não foram adaptados à Lei 9.656/1998, vale o que está expressamente previsto no próprio contrato quanto às faixas etárias e aos percentuais de reajuste.

Isso não significa que qualquer cláusula valha. A validade dessas cláusulas continua sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor quanto à abusividade dos percentuais aplicados, e à Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS quanto à validade formal da cláusula, ou seja, se ela define claramente as faixas etárias e os percentuais de reajuste correspondentes a cada uma. Em outras palavras, contratos antigos não estão fora da lei, mas são analisados a partir do que o próprio contrato definiu, e não a partir das faixas de dez posições usadas hoje.

Quais são as sete faixas etárias da Resolução CONSU nº 6/1998?

Para contratos novos ou adaptados entre 2 de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003, a Resolução CONSU nº 6/1998 determina a observância de sete faixas etárias, sendo a última a partir dos 70 anos.

As sete faixas seguem, em geral, esta estrutura:

1. 0 a 17 anos
2. 18 a 29 anos
3. 30 a 39 anos
4. 40 a 49 anos
5. 50 a 59 anos
6. 60 a 69 anos
7. 70 anos ou mais

A mesma resolução determina que o valor da última faixa etária não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa. Se a primeira faixa custar, por exemplo, R$ 100,00, a sétima não pode custar mais de R$ 600,00. É uma lógica parecida com a do limite de 6x usado na regulação atual, mas aplicada a sete faixas em vez de dez, e com o corte de idade da última faixa em 70 anos, não em 59.

Existe uma proteção para idosos com 10 anos de plano nesses contratos?

Sim, a Resolução CONSU nº 6/1998 já previa que a variação por mudança de faixa etária não poderia atingir o usuário com mais de 60 anos de idade que participasse do plano há mais de 10 anos.

Essa regra, prevista no art. 2º, §1º da resolução, é anterior ao próprio Estatuto do Idoso, e mostra que a preocupação em limitar o reajuste por idade para beneficiários mais antigos já existia antes de 2004, embora de forma mais restrita: a proteção dependia de dois requisitos cumulativos, ter mais de 60 anos e mais de 10 anos de plano, e não apenas da idade isoladamente.

Como o Estatuto do Idoso afeta contratos firmados antes de 2004?

O Estatuto do Idoso, vigente desde janeiro de 2004, veda a cobrança de valores diferenciados em razão da idade a partir dos 60 anos, e o Supremo Tribunal Federal entendeu, no julgamento do Tema 381, que essa vedação se aplica também a contratos firmados antes da vigência da lei.

Isso significa que, mesmo para um contrato de 1997, regido originalmente pelas regras que vigoravam na época, a cláusula de reajuste por mudança de faixa etária deixa de poder ser aplicada a partir do momento em que o beneficiário completa 60 anos, em razão da entrada em vigor do Estatuto do Idoso. Como já tratamos no artigo sobre Estatuto do Idoso e plano de saúde, esse entendimento ainda depende da conclusão de uma Ação Declaratória de Constitucionalidade em trâmite no STF, mas já representa um sinal relevante para quem tem contratos antigos.

Como saber qual regra vale para o meu contrato?

Para saber qual regra vale para o seu contrato, o primeiro passo é identificar a data de contratação ou de adaptação à Lei 9.656/1998, informação que costuma constar do próprio instrumento contratual ou de comunicados da operadora sobre adaptação de planos.

Com essa data em mãos, é possível situar o contrato em um dos três cenários: anterior a 1999 e não adaptado, firmado ou adaptado entre 1999 e 2003, ou firmado a partir de 2004. Cada cenário tem sua própria tabela de faixas e seus próprios limites de variação, e comparar o percentual cobrado com a regra errada pode levar a conclusões equivocadas, tanto a favor quanto contra o beneficiário.

O que fazer se o reajuste do meu contrato antigo parecer fora dessas regras?

Se o reajuste por faixa etária do seu contrato antigo parecer fora das regras aplicáveis ao período em que ele foi firmado, o caminho é reunir o contrato, identificar a data de contratação ou adaptação, e verificar a tabela de faixas e percentuais previstos para aquele período específico.

A partir dessa análise, é possível identificar se houve reajuste após os 60 anos em contrariedade ao Estatuto do Idoso, se a variação entre a primeira e a última faixa respeitou o limite de seis vezes do período correspondente, ou se a cláusula contratual nem sequer define claramente as faixas e percentuais, o que pode comprometer sua validade formal. Identificada a inconsistência, é possível buscar a revisão judicial do reajuste aplicado.

Conclusão

Contratos antigos de plano de saúde não seguem a tabela de dez faixas etárias usada hoje. Contratos não adaptados anteriores a 1999 seguem o que está pactuado, respeitados o CDC e a validade formal da cláusula. Contratos firmados ou adaptados entre 1999 e 2003 seguem as sete faixas e o limite de seis vezes da Resolução CONSU nº 6/1998. E, para todos eles, o Estatuto do Idoso impõe, a partir dos 60 anos, a mesma vedação ao reajuste por idade que vale para os contratos atuais.

Identificar corretamente em qual desses cenários o contrato se encaixa é o passo que evita comparar o reajuste com a regra errada.

Se este artigo foi útil, leia também sobre como funciona o reajuste por faixa etária do plano de saúde e sobre o que o Estatuto do Idoso muda no plano de saúde após os 60 anos.