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Introdução

Quando a mensalidade sobe muito acima do esperado, surge a dúvida: esse aumento é legal? O reajuste abusivo de plano de saúde é aquele aplicado sem previsão contratual clara, sem justificativa idônea ou em percentual desproporcional, que onera o consumidor de forma excessiva. Este artigo explica os tipos de reajuste, quando o aumento pode ser questionado e o que dizem a ANS e o Superior Tribunal de Justiça.

Antes de qualquer conclusão, um alerta honesto: reajuste alto não é, automaticamente, reajuste abusivo. A abusividade depende de análise do contrato, da modalidade do plano, do número de vidas e do percentual aplicado.

O que é um reajuste abusivo de plano de saúde?

Reajuste é o aumento periódico da mensalidade. Ele é legítimo quando previsto em contrato, calculado por critério claro e compatível com as normas aplicáveis. Torna-se abusivo quando falta justificativa adequada, quando o percentual é muito superior aos índices de referência ou quando não há memória de cálculo que explique o aumento.

Em outras palavras, o consumidor tem direito de entender como a operadora chegou ao número. A falta de transparência é um dos principais indícios de abuso.

Quais reajustes podem ser questionados?

Existem três tipos de reajuste que costumam ser objeto de revisão.

Reajuste anual

É o aumento aplicado uma vez por ano, no mês de aniversário do contrato. Nos planos individuais e familiares, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) fixa um teto. Para o período de maio de 2026 a abril de 2027, esse teto é de 5,11%.

Nos planos coletivos, empresariais ou por adesão, a ANS não fixa teto. O percentual é negociado entre operadora e contratante e apenas comunicado à agência. Por isso, o reajuste anual dos coletivos costuma ser o mais elevado do mercado.

Reajuste por faixa etária

É o aumento que ocorre quando o beneficiário muda de faixa de idade. Não é proibido, mas tem critérios rígidos. As faixas são disciplinadas pela ANS, atualmente pela Resolução Normativa 563/2022, para contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 2004. Nesses contratos, a última faixa de reajuste por idade é a de 59 anos ou mais.

A partir dos 60 anos, o Estatuto do Idoso veda a cobrança de valores diferenciados em razão da idade, conforme o art. 15, parágrafo 3º, da Lei 10.741/2003.

Reajuste por sinistralidade

Aparece nos planos coletivos. A sinistralidade é a relação entre o que a operadora arrecada e o que gasta com aquele grupo. Quando esse índice sobe, a operadora costuma repassar o custo ao consumidor. O problema é que, na prática, muitas operadoras não demonstram de forma técnica como calcularam o aumento, o que abre espaço para questionamento das cláusulas que preveem esse repasse.

O índice da ANS é o limite para todos os planos?

Não. O teto da ANS vale apenas para os planos individuais e familiares. Para os coletivos, o índice da ANS funciona como termômetro de comparação, não como limite automático.

Isso significa que um reajuste coletivo acima do índice da ANS não é, por si só, prova de abuso. É um sinal de alerta que justifica a análise do contrato. A conclusão sobre a abusividade exige verificar a previsão contratual, a justificativa apresentada e a evolução histórica da mensalidade.

Falso coletivo empresarial e agrupamento de contratos

O falso coletivo empresarial é o plano contratado por meio de um CNPJ, mas usado na prática apenas pelo titular e seus familiares, sem verdadeira atividade empresarial. A aparência é de plano empresarial, mas a dinâmica é de plano familiar.

Quando isso ocorre, há tese jurídica relevante para afastar os reajustes coletivos elevados e buscar critérios mais próximos dos planos individuais ou familiares. A ressalva honesta permanece: nem todo plano empresarial com poucos beneficiários será reclassificado de forma automática. A discussão se fortalece quando o contrato é usado apenas como forma de contratação familiar, em grupos pequenos e sem coletividade empresarial real.

Mesmo quando o contrato não é reclassificado como familiar, existe uma proteção regulatória. A ANS determina o agrupamento de contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, atualmente pela Resolução Normativa 565/2022. A operadora deve reunir todos os seus contratos coletivos pequenos em um grupo único e aplicar um percentual único de reajuste, com o objetivo de diluir o risco e dar mais equilíbrio ao aumento. Esse percentual deve ser divulgado pela operadora em seu site no mês de maio de cada ano.

Vale lembrar que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos de saúde, salvo os administrados por autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ.

O que o STJ decidiu sobre o reajuste por faixa etária?

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o tema em recurso repetitivo, o Tema 952 (REsp 1.568.244/RJ), com a seguinte tese:

“O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.”

Embora a tese se refira a planos individuais ou familiares, o STJ passou a aplicá-la também aos planos coletivos. Na prática, isso significa que o reajuste por idade pode ser questionado quando não tem base técnica idônea, quando é desproporcional ou quando funciona como forma de afastar o consumidor mais velho do plano.

Como identificar um reajuste abusivo na prática

Alguns sinais ajudam a desconfiar de um aumento indevido:

1. Percentual muito acima dos índices de referência da ANS, sem explicação.
2. Ausência de memória de cálculo que demonstre como o número foi obtido.
3. Reajuste por sinistralidade sem comprovação técnica pela operadora.
4. Plano empresarial com poucos beneficiários usado apenas pela família.
5. Reajuste por idade em contrato antigo, com cláusula ambígua ou sem percentual definido.

O ponto de partida da análise é o histórico de pagamentos desde a contratação, porque ele revela a evolução real da mensalidade de cada beneficiário.

E a devolução de valores pagos a mais?

Reconhecida a abusividade, é possível discutir a restituição dos valores cobrados indevidamente. Esse ponto exige cautela: a restituição costuma depender da prescrição aplicável e da estratégia jurídica adotada, e pode variar conforme o entendimento do tribunal.

O que se pode afirmar com segurança é que a demora tende a aumentar a perda econômica acumulada, porque cada mês pago a mais se soma ao prejuízo.

Perguntas frequentes

Conclusão

A revisão do reajuste é o caminho indicado para quem quer manter o mesmo plano, a mesma rede e a mesma cobertura, mas suspeita de aumento excessivo. A análise passa por identificar o tipo de reajuste, comparar com os parâmetros da ANS e verificar a base técnica do percentual aplicado.

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