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Introdução

Imagine um pai que descobre que seu filho tem distrofia muscular de Duchenne, uma doença genética rara, progressiva e grave.

Ele descobre que existe um medicamento chamado Ataluren, que pode desacelerar o avanço da doença e proporcionar mais qualidade de vida ao filho.

No entanto, quando busca o tratamento pelo plano de saúde ou pelo SUS, tem seu pedido negado. O que fazer?

Essa situação é mais comum do que se imagina. O Ataluren é um medicamento de alto custo indicado para casos específicos de distrofia muscular de Duchenne com mutação sem sentido (nonsense mutation).

Apesar de sua relevância clínica, o acesso ao fármaco costuma enfrentar barreiras burocráticas, mesmo quando há prescrição médica.

Neste artigo, vamos explicar os caminhos legais para obter o Ataluren, tanto pelo SUS quanto pelos planos de saúde, e o que fazer em caso de negativa.

Para que serve o Ataluren?

O Ataluren é indicado para o tratamento de pacientes com distrofia muscular de Duchenne (DMD) causada por uma mutação sem sentido no gene da distrofina, uma das formas mais graves e raras dessa doença.

A distrofia muscular de Duchenne é uma condição genética que causa enfraquecimento progressivo dos músculos, afetando principalmente meninos.

O Ataluren atua estimulando a produção de distrofina funcional nos músculos, retardando a progressão da doença e ajudando o paciente a manter a capacidade de caminhar por mais tempo.

É possível obter o Ataluren pelo SUS?

Sim, é possível obter o Ataluren pelo SUS, com a ajuda de um advogado especialista em ações contra o SUS.

O SUS é obrigado a fornecer medicamentos de alto custo para condições graves, como a distrofia muscular de Duchenne. No entanto, o processo pode ser demorado e requer a apresentação de uma série de documentos, incluindo relatórios médicos detalhados, laudos que comprovem a mutação genética e a indicação expressa do Ataluren como essencial para o tratamento.

Apesar de o Ataluren ainda não estar incorporado oficialmente ao SUS, diversos pacientes já conseguiram o fornecimento por meio de decisões judiciais.

O Poder Judiciário reconhece a obrigação do Estado em garantir o direito à saúde, especialmente em casos de doenças graves e progressivas, quando há recomendação médica e inexistência de alternativas terapêuticas eficazes.

É importante reunir todos os documentos necessários, como exames genéticos, prescrição médica fundamentada e pareceres técnicos, para ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, que pode garantir o fornecimento imediato do medicamento enquanto o processo tramita.

É possível obter o Ataluren pelo plano de saúde?

Sim, os planos de saúde também são obrigados a cobrir o custo de medicamentos de alto custo, como o Ataluren, conforme estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No entanto, pode haver resistência por parte das operadoras, que muitas vezes alegam que o medicamento não estaria no rol de procedimentos da ANS. É com essa justificativa que muitos planos inicialmente negam esses pedidos.

Nesses casos, é essencial estar munido de toda a documentação médica e laudos que comprovem a necessidade do tratamento, e contar com a ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde.

A Justiça tem determinado com frequência que os planos forneçam o Ataluren quando há recomendação médica e o paciente possui a cobertura da doença.

O entendimento majoritário dos tribunais é de que o rol da ANS não pode limitar o acesso a medicamentos indispensáveis à saúde, especialmente quando se trata de uma doença grave, progressiva e rara.

Os planos de saúde só devem cobrir o que está no rol da ANS?

Não.

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, ou seja, ele serve como uma referência mínima de cobertura, mas não exclui a obrigação de fornecer tratamentos que não estejam listados, desde que devidamente prescritos e fundamentados.

“O rol da ANS não é taxativo, e sim exemplificativo. Se um paciente necessita de um medicamento ou tratamento que não está listado no rol, mas que é essencial para a sua condição de saúde e possui fundamentação médica adequada, o plano de saúde tem a obrigação de fornecer esse tratamento. A jurisprudência tem reconhecido a natureza exemplificativa do rol, garantindo que a cobertura vá além do que está listado, sempre que necessário para a saúde do paciente.”

— Dr. Evilasio Tenorio, advogado especializado em Direito da Saúde e Médico.

O entendimento dos tribunais, inclusive do Superior Tribunal de Justiça (STJ), é claro: a negativa com base exclusiva na ausência no rol da ANS é abusiva, especialmente quando há respaldo técnico e prescrição médica.

Se houver prescrição off-label, posso conseguir o remédio?

Sim, é possível conseguir o medicamento mesmo com prescrição off-label.

A prescrição off-label ocorre quando o medicamento é utilizado de forma diferente da que consta na bula aprovada pela Anvisa, seja para outra indicação, dosagem ou faixa etária.

No caso do Ataluren, se for o caso, a prescrição deve ser acompanhada de justificativas técnicas e científicas, demonstrando que não há outra alternativa terapêutica igualmente eficaz para o paciente.

Havendo respaldo médico e científico, a Justiça pode determinar o fornecimento do medicamento mesmo em uso off-label.

A negativa do fornecimento do medicamento pode ser considerada abusiva?

Sim, a negativa ao fornecimento do Ataluren, seja pelo plano de saúde ou pelo SUS, pode ser considerada abusiva, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e comprovação da necessidade do medicamento.

A recusa injustificada configura violação ao direito à saúde, garantido pela Constituição Federal, além de ferir o Código de Defesa do Consumidor, que proíbe práticas abusivas por parte dos planos de saúde.

Diversas decisões judiciais já condenaram planos de saúde e entes públicos a fornecerem medicamentos de alto custo como o Ataluren.

O processo judicial demora?

Toda ação judicial no Brasil pode ter alguma demora. No entanto, como se trata de um caso relacionado à saúde, a lei permite o pedido de liminar (tutela de urgência), que é uma decisão provisória concedida logo no início do processo, obrigando o fornecimento do medicamento antes do julgamento final.

A urgência médica e a gravidade da doença justificam a concessão rápida dessa medida. Muitos juízes têm concedido liminares em poucos dias após o ajuizamento da ação, garantindo que o paciente não fique sem o tratamento.

Como fazer em caso de negativa?

Caso o plano de saúde ou o SUS neguem o fornecimento do Ataluren, o ideal é procurar um advogado especializado em Direito à Saúde.

Ele poderá reunir toda a documentação necessária, como laudos médicos, exames e a negativa formal do plano ou do SUS, e ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar.

Esse procedimento tem se mostrado eficaz para garantir o direito ao medicamento, especialmente em casos graves como a distrofia muscular de Duchenne.

Uma liminar demora muito?

Não.

Em casos que envolvem risco à saúde e urgência no tratamento, como o uso do Ataluren, a liminar pode ser concedida em poucos dias. A rapidez depende da clareza e solidez da documentação apresentada e da gravidade do quadro clínico.

Na maioria dos casos, os tribunais entendem que o paciente não pode esperar até o fim do processo para iniciar ou continuar o tratamento.

Conclusão

O Ataluren representa uma esperança para pacientes com distrofia muscular de Duchenne, mas o acesso ao medicamento ainda enfrenta barreiras legais e administrativas.

No entanto, tanto o SUS quanto os planos de saúde podem ser obrigados judicialmente a fornecer o medicamento, desde que haja prescrição médica e respaldo técnico.

Se você ou alguém próximo teve o pedido de Ataluren negado, é essencial buscar orientação jurídica. O direito à saúde é garantido pela Constituição, e a Justiça tem assegurado esse direito mesmo diante de negativas administrativas.

Ficar sem tratamento não é uma opção — e a lei está do seu lado.