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Você contratou um plano de saúde, pagou as mensalidades em dia e, ao precisar de atendimento, a empresa nega a cobertura ou tenta cancelar seu contrato, alegando que você omitiu uma doença pré-existente. Se você se identificou com essa situação, saiba que essa prática é mais comum do que parece, mas na maioria das vezes, é considerada abusiva e ilegal.

O que é uma doença pré-existente?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define doença pré-existente (DPE) como qualquer enfermidade ou lesão da qual o beneficiário já tinha conhecimento no momento da assinatura do contrato do plano de saúde. Para que a DPE seja um fator relevante, a operadora de saúde deve exigir, antes da contratação, que o cliente preencha uma Declaração de Saúde. Esse documento tem como objetivo verificar se o futuro beneficiário possui alguma condição médica já diagnosticada.

A operadora de saúde tem o direito de aplicar uma cobertura parcial temporária (CPT), que suspende a cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (como UTI) e procedimentos de alta complexidade (PAC) relacionados à DPE por até 24 meses. No entanto, a operadora não pode simplesmente negar o atendimento de urgência ou emergência, nem cancelar o contrato, desde que o paciente tenha declarado corretamente a condição na Declaração de Saúde.

A tentativa de rescisão do contrato e a má-fé da operadora

A grande maioria das tentativas de rescisão de contrato por suposta omissão de DPE são baseadas em uma prática que a jurisprudência considera abusiva: a operadora de saúde não exige a declaração de saúde no momento da contratação e, só depois que o cliente precisa de um atendimento complexo, investiga a situação e tenta alegar a má-fé do consumidor.

Nesses casos, a operadora alega que o consumidor agiu de má-fé, omitindo uma doença que já conhecia. Contudo, a justiça entende que o ônus da prova é da operadora de saúde. Para provar a má-fé do consumidor, a empresa precisa demonstrar que:

• O consumidor tinha pleno conhecimento da doença antes da contratação;
• A doença era incompatível com o contrato, e isso foi claramente comunicado;
• A omissão foi intencional para conseguir o contrato sem restrições.

E o ponto mais importante: a justiça exige que a operadora de saúde realize um exame clínico ou exija a apresentação de exames e laudos médicos para comprovar que o cliente tinha conhecimento da doença antes da contratação. A mera alegação da operadora, sem provas concretas, não é suficiente para justificar a rescisão.

O que fazer se o plano de saúde tentar anular seu contrato?

Se o seu plano de saúde tentar cancelar seu contrato ou negar a cobertura sob a alegação de doença pré-existente, aja rapidamente:

1. Guarde toda a documentação: Tenha em mãos a proposta de adesão, o contrato, a Declaração de Saúde preenchida e qualquer e-mail ou carta da operadora negando o atendimento ou solicitando o cancelamento.
2. Procure um advogado especializado: Um profissional com experiência em Direito da Saúde saberá exatamente quais medidas tomar, como entrar com uma ação judicial para garantir a continuidade do tratamento e o restabelecimento do contrato.
3. Denuncie à ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar é o órgão fiscalizador dos planos de saúde. Registre uma reclamação formal, pois isso pode ajudar a resolver o problema administrativamente e ainda contribui para que o órgão fiscalize a operadora.

Conclusão: a lei está do lado do consumidor

A tentativa de anular contratos por doença pré-existente é uma prática que tem sido amplamente combatida pelo poder judiciário. As operadoras de saúde não podem, sob a mera alegação de má-fé, cancelar contratos unilateralmente, especialmente quando não tomaram as devidas precauções na contratação, como a exigência de uma declaração de saúde detalhada e exames prévios.

Se você está enfrentando essa situação, saiba que seus direitos estão garantidos pelo Código de Defesa do Consumidor e pelas normas da ANS. Não se sinta intimidado e procure a ajuda de um profissional. Afinal, a sua saúde não pode esperar!