Resumo do artigo
Consultas particulares e o reembolso por planos de saúde são temas complexos, frequentemente mal compreendidos. A legislação e a jurisprudência estabelecem que o reembolso só é obrigatório em situações específicas, como urgências ou emergências, quando a rede credenciada não está disponível, ou em casos de negativa indevida de cobertura. Além disso, contratos de planos de saúde podem prever cláusulas de "livre escolha", permitindo reembolso dentro de limites contratuais. A recente RN 585/2023 da ANS também trouxe mudanças sobre descredenciamento e portabilidade, mas o reembolso integral só ocorre em casos específicos, como omissão da operadora ou negativa indevida.
Introdução
Fazer uma consulta particular e depois tentar o reembolso pelo plano de saúde é uma situação comum e, na maior parte das vezes, mal compreendida. O senso comum sugere que basta ter plano de saúde e pagar uma consulta fora da rede para ter direito ao reembolso. A lei e a jurisprudência dizem o contrário.
O plano de saúde só é obrigado a reembolsar consultas e atendimentos fora da rede credenciada em hipóteses específicas previstas em lei ou no contrato. A regra geral é que a obrigação da operadora se cumpre pela disponibilização de rede credenciada, não pelo reembolso irrestrito de despesas particulares.
Isso não significa que o reembolso seja impossível. Significa que depende do tipo de plano contratado, das circunstâncias do atendimento e de situações que a lei reconhece como excepcionais. Entender essas hipóteses é o que separa quem tem direito de quem não tem.
Este artigo explica quando o reembolso é obrigatório, o que mudou com a RN 623/2024 da ANS, e o que fazer quando o plano nega o ressarcimento.
Leia também: quando a cirurgia prescrita por médico fora da rede credenciada deve ser coberta e como agir diante da negativa de tratamento pelo plano.
O que diz a lei sobre reembolso em plano de saúde?
A obrigação legal de reembolso está prevista no art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), que determina o ressarcimento das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada nos casos de urgência e emergência, sempre que a utilização da rede própria ou contratada for inviabilizada pelas circunstâncias.
Esse é o ponto de partida legal. O dispositivo não cria um direito geral ao reembolso: cria um direito específico, atrelado a duas condições que precisam ocorrer simultaneamente: a existência de urgência ou emergência e a impossibilidade de uso da rede credenciada.
Além da lei, o contrato de plano de saúde pode ampliar esse direito. Planos com cláusula de “livre escolha” ou “reembolso” permitem ao beneficiário buscar atendimento com qualquer profissional e depois ser ressarcido pela operadora, dentro dos limites e das tabelas contratadas. Esses planos existem no mercado, mas são uma categoria contratual específica, não a regra.
A diferença entre os dois modelos é essencial: no plano com rede credenciada padrão, o reembolso de consulta particular é excepcional. No plano com livre escolha, é a lógica central do produto.
Quando o plano de saúde é obrigado a reembolsar?
O STJ consolidou, em 2020, no julgamento dos Embargos de Divergência no AREsp 1.459.849/ES (2ª Seção), que o reembolso de despesas fora da rede credenciada é obrigatório apenas em hipóteses excepcionais, que são:
1. Urgência ou emergência com impossibilidade de uso da rede: quando o paciente precisou de atendimento imediato e não havia prestador credenciado disponível naquele momento ou naquela localidade. A situação deve ser de risco real à saúde ou à vida, não de mera preferência por atendimento mais rápido.
2. Inexistência ou insuficiência de prestador credenciado no local: quando a operadora não dispõe de médico ou estabelecimento credenciado com capacidade para realizar o procedimento ou consulta na especialidade necessária na cidade ou região de cobertura do beneficiário.
3. Omissão da operadora em indicar prestador credenciado: quando o beneficiário solicitou indicação de profissional credenciado apto a realizar o atendimento prescrito, a operadora não forneceu a indicação, e o paciente foi obrigado a buscar atendimento particular. Nesse caso, o STJ entende que o reembolso é integral, por inexecução contratual da operadora.
4. Negativa indevida de cobertura: quando a operadora negou a autorização para o atendimento na rede e o paciente realizou o procedimento por conta própria. Aqui, o reembolso decorre da ilegalidade da negativa, não da ausência de rede.
5. Plano com cláusula de livre escolha: quando o contrato prevê expressamente a possibilidade de atendimento fora da rede e reembolso posterior, dentro das condições e dos valores contratuais.
Fora dessas hipóteses, o STJ é firme: a simples preferência por médico não credenciado, ainda que por confiança pessoal ou por considerar o profissional mais qualificado, não obriga a operadora ao reembolso.
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Descredenciamento de médico ou hospital gera direito a reembolso?
O descredenciamento em si não gera automaticamente direito ao reembolso, mas pode gerar direito à portabilidade e, dependendo das circunstâncias, ao reembolso por insuficiência de rede.
A RN 585/2023 da ANS, em vigor desde 31 de dezembro de 2024, regulamentou as obrigações das operadoras em caso de alteração da rede hospitalar. As principais regras são:
A operadora deve comunicar o beneficiário de forma individualizada com antecedência mínima de 30 dias antes do descredenciamento de hospital ou serviço. A comunicação deve informar expressamente sobre o direito à portabilidade.
O beneficiário tem 180 dias, contados da data do descredenciamento, para solicitar portabilidade para outro plano sem cumprir prazos mínimos de permanência e sem exigência de compatibilidade de faixa de preço. Esse é um avanço importante: antes da RN 585/2023, o descredenciamento, por si só, não garantia portabilidade.
Se o médico ou hospital descredenciado era o único ou o principal responsável pelo atendimento de determinada especialidade na região, a insuficiência de rede resultante pode configurar a hipótese de inexistência de prestador adequado, abrindo caminho para o reembolso das consultas realizadas por fora enquanto a operadora não apresentar alternativa equivalente.
O que não gera reembolso é o descredenciamento de um prestador quando a operadora oferece outro profissional ou estabelecimento equivalente na mesma localidade. A obrigação da operadora é manter rede suficiente, não manter os mesmos prestadores indefinidamente.
Para situações envolvendo portabilidade de carências após descredenciamento, veja o guia completo sobre portabilidade de plano de saúde pelas regras da ANS.
O reembolso é sempre pelo valor integral da consulta?
Não necessariamente. O valor do reembolso depende da situação que o originou.
Quando o reembolso decorre de urgência ou emergência com uso de prestador não credenciado por escolha do beneficiário, o STJ entende que o ressarcimento pode ser limitado aos valores e às tabelas praticados pela operadora com sua rede credenciada, não ao valor efetivamente cobrado pelo prestador particular.
Quando o reembolso decorre de omissão da operadora em indicar prestador credenciado, ou de negativa indevida de cobertura, o STJ reconhece o direito ao reembolso integral, como forma de compensar a inexecução contratual da operadora.
Em planos com cláusula de livre escolha, o reembolso é sempre limitado às tabelas previstas no contrato, que costumam ser inferiores aos preços cobrados por médicos no mercado. O beneficiário arca com a diferença.
Esse ponto é frequentemente ignorado por quem busca o reembolso. O direito ao ressarcimento existe, mas o valor devolvido pode ser menor do que o gasto.
O que mudou com a RN 623/2024 da ANS?
A Resolução Normativa 623/2024, publicada em dezembro de 2024 e em vigor desde julho de 2025, não alterou as hipóteses legais de reembolso. Ela mudou a forma como as operadoras devem tratar as solicitações dos beneficiários, com impacto direto nas negativas.
As principais mudanças com relevância para o reembolso são:
A operadora passa a ser obrigada a fornecer, automaticamente e por escrito, a justificativa técnica e legal de qualquer negativa, inclusive de negativas de reembolso. Antes, o beneficiário precisava solicitar a fundamentação expressamente.
Para demandas administrativas, incluindo pedidos de reembolso, o prazo máximo de resposta é de 5 dias úteis. Para solicitações assistenciais urgentes, a resposta deve ser imediata ou compatível com a urgência clínica.
As negativas devem citar a cláusula contratual ou o dispositivo legal que fundamenta a recusa, em linguagem clara. Uma negativa genérica, sem fundamentação específica, passa a ser irregular.
O beneficiário pode solicitar reanálise da negativa diretamente à ouvidoria da operadora, que tem prazo de até 7 dias úteis para responder. A operadora não pode criar obstáculos burocráticos para esse pedido.
A RN 623/2024 também institui monitoramento do Índice Geral de Reclamações (IGR) de cada operadora. Operadoras com alto índice de reclamações ficam sujeitas a sanções administrativas da ANS.
Na prática, a nova norma fortalece a posição do beneficiário na via administrativa e cria mais elementos documentais para eventual ação judicial: a negativa fundamentada por escrito é prova direta de que a operadora reconheceu a solicitação e a recusou com argumentos específicos.
O que fazer quando o plano nega o reembolso?
A sequência de ação é determinante para preservar os direitos do beneficiário.
Primeiro, guarde toda a documentação da consulta particular: nota fiscal, recibo, receita ou laudo do médico que motivou o atendimento, e comprovante do pagamento. Esses documentos são a base da solicitação e, eventualmente, da ação judicial.
Segundo, protocole formalmente o pedido de reembolso junto à operadora. Com a RN 623/2024, o plano tem prazo de 5 dias úteis para responder demandas administrativas. Não aceite resposta verbal: exija confirmação por escrito.
Terceiro, se a negativa vier, solicite a fundamentação legal e contratual específica. A RN 623/2024 obriga a operadora a fornecê-la. Esse documento é essencial para avaliar a consistência do argumento da operadora e preparar a contestação.
Quarto, se a negativa for infundada ou incorreta, solicite reanálise à ouvidoria da operadora. O prazo de resposta é de 7 dias úteis.
Quinto, registre reclamação na ANS por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), que é o canal oficial de reclamação da agência. A ANS pode intermediar o conflito administrativamente.
Sexto, avalie a via judicial com orientação de advogado especializado em Direito da Saúde Suplementar. Ações de reembolso podem incluir pedido de ressarcimento integral das despesas e, quando a negativa causou dano documentável ao paciente, indenização por danos morais.
Conclusão
O reembolso de consulta particular pelo plano de saúde não é um direito automático. Ele existe nas hipóteses previstas em lei e no contrato: urgência ou emergência com impossibilidade de uso da rede, insuficiência ou inexistência de prestador credenciado, omissão da operadora em indicar alternativa, negativa indevida de cobertura, ou previsão contratual de livre escolha.
A RN 623/2024 da ANS, em vigor desde julho de 2025, não criou novas hipóteses de reembolso, mas trouxe regras mais rígidas para o processo de análise e negativa das solicitações, criando mais transparência e mais instrumentos documentais para o beneficiário.
Quando a negativa for infundada ou não atender às condições da RN 623/2024, ela pode ser questionada administrativamente e judicialmente. A documentação organizada desde o início do processo é o que sustenta qualquer contestação.
Se este artigo foi útil, leia também: quando a cirurgia prescrita por médico fora da rede deve ser coberta pelo plano de saúde.
Perguntas frequentes
Reembolso de consulta particular pelo plano de saúde
O plano de saúde é obrigado a reembolsar consulta particular?
Apenas em hipóteses específicas: urgência ou emergência com impossibilidade de uso da rede credenciada, inexistência ou insuficiência de prestador credenciado no local, omissão da operadora em indicar alternativa, negativa indevida de cobertura, ou previsão contratual de livre escolha. Fora dessas situações, a mera preferência por médico não credenciado não gera direito ao reembolso.
O que diz a lei sobre reembolso em plano de saúde?
O art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998 obriga o reembolso das despesas realizadas fora da rede em casos de urgência e emergência, quando o uso da rede credenciada for inviabilizado. O STJ, no julgamento dos EAREsp 1.459.849/ES (2ª Seção, 2020), consolidou que as hipóteses legais são excepcionais e não admitem interpretação ampliativa por simples preferência do beneficiário.
Posso pedir reembolso se o meu médico foi descredenciado?
O descredenciamento em si não gera direito automático ao reembolso. Pode gerar direito à portabilidade (sem prazo mínimo de permanência, nos termos da RN 585/2023). Se o descredenciamento deixou o beneficiário sem alternativa equivalente na região, pode configurar insuficiência de rede, o que abre caminho para o reembolso das consultas realizadas por fora enquanto a operadora não apresentar substituto adequado.
O reembolso é sempre pelo valor total da consulta particular?
Não. Em casos de urgência ou emergência com escolha do beneficiário por prestador não credenciado, o STJ admite que o reembolso seja limitado aos valores da tabela contratada pela operadora. O reembolso integral ocorre quando há omissão ou inexecução por parte da operadora, como falha na indicação de prestador ou negativa indevida de cobertura.
O que mudou com a RN 623/2024 da ANS para o reembolso?
A RN 623/2024, em vigor desde julho de 2025, não alterou as hipóteses legais de reembolso. Mudou o processo: a operadora agora é obrigada a fundamentar qualquer negativa por escrito, citando cláusula contratual ou norma legal; tem prazo de 5 dias úteis para responder pedidos administrativos; e o beneficiário pode solicitar reanálise à ouvidoria da operadora, que tem 7 dias úteis para responder.
O que fazer quando o plano nega o reembolso?
Guardar toda a documentação (nota fiscal, recibo, receita, laudo); protocolar o pedido formalmente e exigir resposta por escrito; solicitar a fundamentação específica da negativa; pedir reanálise à ouvidoria; registrar reclamação na ANS pela NIP (Notificação de Intermediação Preliminar); e, se necessário, buscar orientação jurídica para ação judicial com pedido de ressarcimento integral e, conforme o caso, indenização por danos morais.
Plano com livre escolha é diferente?
Sim. Planos com cláusula de livre escolha ou de reembolso permitem que o beneficiário use qualquer profissional e depois solicite o ressarcimento, dentro das tabelas contratuais. Nesses planos, o reembolso não depende de urgência ou inexistência de rede — é a lógica central do produto. O valor reembolsado, porém, costuma ser limitado às tabelas do contrato, que podem ser inferiores ao cobrado pelo médico.
A negativa de reembolso pode gerar indenização por danos morais?
Pode, quando a negativa foi indevida e causou dano documentável ao paciente, como agravamento de condição de saúde, sofrimento psicológico comprovado ou obrigação de arcar com despesas que o plano deveria cobrir. O STJ reconhece que a recusa injustificada de operadora pode configurar ato ilícito passível de indenização.
