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Introdução

Em 11 de março de 2026, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou, no julgamento do Tema 1365, uma tese com força vinculante para todos os tribunais do país: a simples recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido. Para obter indenização, o paciente precisa demonstrar elementos concretos que comprovem abalo anímico suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento contratual.

A decisão impacta diretamente casos de negativa de cirurgia robótica, que formam um dos maiores volumes de ações de saúde suplementar no país. Ela não elimina o direito à indenização, mas muda o ônus da prova: o paciente passa a precisar demonstrar o dano, não apenas a negativa.

Este artigo explica o que o STJ decidiu, qual foi o caso concreto que motivou a tese, o que mudou na prática para quem teve cirurgia robótica negada, e como construir o pedido de danos morais de forma adequada ao novo padrão exigido.

Leia também: Plano de saúde negou cirurgia robótica: o que fazer? e STF e o rol da ANS: quando ainda é possível obter tratamentos fora do rol judicialmente.

O que é o dano moral in re ipsa e como ele funcionava antes?

O dano moral in re ipsa é o dano presumido: aquele que se reconhece automaticamente a partir da ocorrência de determinado fato, sem exigir prova adicional do sofrimento. Antes do Tema 1365, esse era o regime aplicado às negativas de cobertura por planos de saúde em grande parte da jurisprudência nacional.

Na prática, bastava demonstrar a negativa indevida para que o juiz reconhecesse o dano moral e fixasse a indenização. Esse entendimento tinha respaldo explícito na Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que reconhecia o dano moral presumido nas recusas de cobertura. A súmula foi revogada pelo próprio TJSP em setembro de 2024, numa sinalização que antecipou a virada do STJ.

O argumento central da corrente que defendia o dano in re ipsa era que a negativa de cobertura, por colocar em risco um bem tão fundamental quanto a saúde, atingia necessariamente os direitos de personalidade do beneficiário, gerando angústia, insegurança e sofrimento que dispensavam comprovação específica. Esse argumento foi rejeitado pelo STJ no Tema 1365, que exigiu ponderação concreta de cada situação.

O que decidiu o STJ no Tema 1365?

A Segunda Seção do STJ fixou, por maioria, a seguinte tese vinculante nos REsps 2.197.574/SP e 2.165.670/SP, publicados em 20 de março de 2026: a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

O relator, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, fundamentou a decisão na linha de que o STJ vem restringindo progressivamente as hipóteses de dano moral presumido. No entendimento da maioria, a negativa de cobertura pode decorrer de fatores como dúvidas na interpretação contratual, mudanças nas normas regulatórias ou oscilações da jurisprudência, o que reduz o grau de reprovabilidade da conduta dependendo das circunstâncias. Isso impede que se trate uniformemente a recusa de uma cirurgia de emergência oncológica e a recusa de um procedimento eletivo de baixo risco.

A tese tem alcance geral: aplica-se a qualquer negativa de cobertura médico-assistencial, não apenas às situações julgadas nos casos paradigma — que envolviam terapias para pacientes com Transtorno do Espectro Autista. Para negativas de cirurgia robótica, o mesmo padrão passa a valer integralmente.

O dano moral deixou de existir nas negativas de cobertura?

Não. O Tema 1365 mudou o ônus da prova, não a possibilidade do direito. A indenização por danos morais permanece plenamente viável em casos de negativa de cobertura, inclusive de cirurgia robótica, desde que o paciente demonstre elementos concretos de abalo anímico.

O STJ não afirmou que a negativa de cobertura nunca gera dano moral. Afirmou que ela não gera dano moral de forma automática, sem prova. A distinção é relevante: uma leitura apressada do acórdão levaria à conclusão equivocada de que as indenizações acabaram. O que acabou foi a facilidade de obtê-las com base apenas na prova da negativa.

A ministra Nancy Andrighi, em voto destacado, reconheceu que casos de hipervulnerabilidade do beneficiário — como crianças em tratamento contínuo que tiveram a cobertura abruptamente interrompida — ainda admitem a presunção do dano. Não por força da simples recusa, mas pela combinação de interrupção abrupta, omissão da operadora em assegurar continuidade e condição de especial fragilidade do paciente. O julgamento do caso paradigma envolvendo TEA ilustra exatamente essa situação: o dano não foi presumido pela recusa em si, mas pelas circunstâncias concretas que a cercavam.

O que mudou na prática para quem teve cirurgia robótica negada?

Para o paciente que teve cirurgia robótica negada e quer pedir indenização por danos morais, a principal mudança é que o pedido precisa ser instruído com prova do impacto concreto da negativa sobre sua vida, saúde e estado psicológico.

Não basta demonstrar que a negativa foi indevida. É necessário demonstrar o que ela causou: agravamento do quadro clínico por atraso no procedimento, angústia documentada, impacto funcional na vida cotidiana, necessidade de buscar recursos próprios para realizar a cirurgia sob pressão financeira, ou qualquer outro elemento que traduza sofrimento real e não apenas o dissabor de uma disputa contratual.

Os documentos que constroem essa prova incluem: registros médicos que documentem a evolução da doença durante o período em que a cirurgia foi negada, relatórios psicológicos ou psiquiátricos que atestem o impacto emocional da situação, prontuários hospitalares que demonstrem agravamento, declarações do próprio paciente e de familiares que descrevam concretamente o sofrimento vivenciado, e evidências de gastos próprios ou de endividamento gerado pela necessidade de custear o procedimento.

A ausência de qualquer elemento concreto de dano — como em casos em que a negativa foi rapidamente revertida judicialmente sem agravamento da condição — tende a afastar a indenização por dano moral, ainda que a negativa em si tenha sido abusiva. O inadimplemento contratual puro, sem consequência danosa demonstrada além do aborrecimento, deixou de ser fundamento suficiente.

Quando ainda é possível obter dano moral sem provar sofrimento explícito?

Há situações em que o dano moral pode ser reconhecido mesmo sem prova documental específica do sofrimento, desde que as circunstâncias do caso concreto permitam ao juiz constatar a lesão anímicas com base nos fatos demonstrados.

A hipervulnerabilidade é o principal fator. Pacientes idosos com diagnóstico oncológico, crianças em tratamento de alta complexidade, e pessoas em estado de saúde crítico que tiveram cobertura recusada em situação de urgência estão em posição de maior fragilidade que o beneficiário típico de plano de saúde. Nessas situações, as consequências da negativa sobre o estado emocional são mais facilmente inferíveis dos próprios fatos, sem que se exija prova explícita de consulta psicológica ou diagnóstico de ansiedade.

O tempo de recusa também importa. Uma negativa revertida em 24 horas por liminar, sem qualquer atraso no tratamento, tem impacto anímico muito diferente de uma negativa que atrasou um procedimento oncológico por semanas ou meses, durante as quais o paciente aguardou com incerteza sobre o próprio prognóstico. O intervalo entre a negativa e a realização do procedimento, documentado nos autos, traduz objetivamente a extensão do sofrimento sem necessidade de descrição subjetiva detalhada.

A conduta da operadora também é elemento relevante. Negativas reiteradas, comunicações inadequadas, burocracia excessiva na análise do pedido e descumprimento dos prazos da RN 623/2024 agravam a reprovabilidade da conduta e favorecem o reconhecimento do dano moral, pois revelam não apenas inadimplemento contratual mas postura abusiva intencional perante o beneficiário vulnerável.

Como o REsp 2.235.175 se relaciona com o Tema 1365 na cirurgia robótica?

No REsp 2.235.175, julgado pela Quarta Turma do STJ em 19 de junho de 2026, o ministro João Otávio de Noronha determinou a cobertura da prostatectomia robótica para câncer de próstata e remeteu expressamente a análise do dano moral ao tribunal de origem. O fundamento foi exatamente o Tema 1365: como o dano moral não é mais presumido, o STJ não pode reconhecê-lo de ofício em recurso especial — é necessário que os fatos e provas sejam examinados pelo tribunal estadual à luz do novo padrão.

Essa remessa ao tribunal de origem não significa que o dano moral foi negado. Significa que ele não pode ser reconhecido automaticamente, e que o exame das circunstâncias concretas precisa ocorrer na instância adequada, com os elementos probatórios disponíveis. Para o paciente que teve a cirurgia robótica negada e custeou o procedimento por conta própria enquanto aguardava a decisão judicial, os fatos concretos de prejuízo material e de angústia são geralmente suficientes para sustentar o pedido de danos morais no tribunal de origem, desde que adequadamente documentados e articulados.

Conclusão

O STJ Tema 1365 eliminou a presunção automática de dano moral em negativas de cobertura por plano de saúde. Para casos de cirurgia robótica, isso significa que o pedido de indenização precisa ser construído com prova concreta de impacto anímico, não apenas com a demonstração da ilicitude da negativa.

A indenização permanece viável e juridicamente fundada quando a documentação demonstra efetivamente o sofrimento vivenciado: agravamento clínico pelo atraso, angústia documentada, impacto financeiro, condição de hipervulnerabilidade, ou postura abusiva da operadora que vá além do inadimplemento contratual.

O Tema 1365 não é o fim do dano moral em saúde suplementar. É o fim do dano moral sem prova. Para o paciente que tem documentação adequada, o direito à indenização permanece intacto. Para mais informações sobre os direitos do paciente em casos de cirurgia robótica negada, consulte o guia completo sobre cirurgia robótica e plano de saúde: direitos do paciente.