Resumo do artigo
Usuários de planos de saúde frequentemente enfrentam negativas de internação em casos de urgência devido a cláusulas de carência contratual, mesmo quando a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o atendimento deve ser garantido após 24 horas da contratação. Em um caso específico, uma paciente com sintomas de AVC teve sua internação negada pelo plano, que alegou cumprimento de carência, mas a Justiça determinou que a negativa era abusiva e ordenou a imediata internação, conforme previsto na legislação.
Infelizmente, é muito comum que usuários de planos com contratação recente acabem passando por uma situação de saúde delicada, que muitas vezes demanda um atendimento de urgência. E sempre que precisam recorrer a um atendimento de urgência ou emergência nos hospitais, são surpreendidos com a negativa de internação dos planos, ao se basearem em cláusulas contratuais para alegar que o usuário “ainda está no período de carência”.
Só que mesmo que no contrato tenha uma cláusula prevendo uma carência de 180 dias para casos de internação de urgência ou emergência, o fato é que o artigo 12, V, c, da Lei Federal 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) diz claramente que este tipo de atendimento deve ser feito a partir da 24a hora da contratação, já que estes cenários adversos não estão sujeitos a uma “previsão” de quando irão ocorrer.
Portanto, qualquer negativa do plano de saúde para internações de urgência ou emergência, passado o prazo de 24 horas, é totalmente ilegal e abusiva.
No caso ora analisado, foi exatamente isso o que aconteceu. Uma usuária que havia sido recém-contratada por uma empresa nos últimos 2 meses apresentou sintomas de AVC durante o horário de expediente, e foi imediatamente levada a um hospital conveniado.
Ao ser previamente atendida, se constatou a necessidade de que a paciente fosse internada na UTI Neurológica, a fim de se estudar a extensão do seu quadro. No entanto, o plano de saúde negou a internação depois das 12 horas de atendimento da emergência, e orientou o hospital a encaminhar a paciente para a rede do SUS. O plano de saúde fez isso alegando que a paciente havia ingressado no plano corporativo da empresa havia pouco tempo, de forma que “ainda estaria cumprindo carência”.
A família da paciente, contrariada com a resposta do plano, ingressou com uma obrigação de fazer para que o convênio fosse obrigado a garantir a imediata internação, apontando a nulidade da cláusula contratual que previa a carência de 180 dias para atendimento de urgência e emergência.
Ao analisar o caso, a Justiça reconheceu que a conduta do plano de saúde é abusiva:
Com efeito, a despeito de lídima a cláusula de carência estampada no contrato, a mesma merece temperamento quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de urgência decorrente de circunstâncias graves e impostergáveis, que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida (art. 35-C da Lei n. 9.656/98). Em se tratando de urgência e emergência, de acordo com o art. 12, V, c, da Lei n.9.656/98, o prazo máximo de carência será de 24 horas, motivo pelo qual entendo, em análise superficial, ser indevida a negativa da seguradora demandada.
Dessa forma, determinou que o plano de saúde garantisse imediatamente a internação da paciente na UTI Neurológica, e garantisse todo o acompanhamento que fosse necessário.
Fonte: Migalhas
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