Como conseguir o medicamento Elevidys pelo plano de saúde ou pelo SUS?

Introdução

Imagine a situação de uma família que descobre que seu filho tem Distrofia Muscular de Duchenne, uma doença degenerativa rara e progressiva. Diante do diagnóstico, os médicos indicam o uso do medicamento Elevidys, que representa uma esperança real de desacelerar a progressão da doença. O problema? O custo é extremamente elevado, podendo ultrapassar US$ 3 milhões por aplicação. O que fazer nesse cenário?

Neste artigo, abordaremos a possibilidade de obter o Elevidys por meio do SUS ou do plano de saúde. Trataremos dos fundamentos legais que garantem esse direito, explicando o que fazer em caso de negativa, como funciona a liminar e se o medicamento está no rol da ANS.

Para Que Serve o Elevidys?

O Elevidys (delandistrogene moxeparvovec-rokl) é uma terapia gênica aprovada pela FDA (órgão regulador dos EUA) indicada para o tratamento da Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) em pacientes pediátricos com mutação no gene da distrofina. A DMD é uma condição genética rara que causa degeneração progressiva dos músculos, levando à perda da capacidade de andar e, eventualmente, comprometimento de órgãos vitais.

O Elevidys atua introduzindo uma versão modificada do gene da distrofina nas células musculares do paciente, o que pode ajudar a estabilizar ou até melhorar a função muscular. Trata-se de um tratamento inovador e único, que oferece esperança para uma doença até então sem cura.

É possível obter o Elevidys pelo SUS?

Sim, é possível obter o Elevidys pelo SUS, com a ajuda de um advogado especialista em ações contra o sistema público de saúde. O SUS é obrigado a fornecer medicamentos de alto custo para condições graves, como a Distrofia Muscular de Duchenne, desde que comprovada a necessidade do tratamento e sua eficácia.

Por se tratar de um medicamento extremamente caro e ainda não incorporado oficialmente ao SUS, é comum que o pedido seja negado administrativamente. Nesses casos, é fundamental entrar com uma ação judicial, apresentando laudos médicos detalhados, relatório médico justificando a prescrição, exames e documentos que comprovem a gravidade da condição e a ausência de alternativas terapêuticas eficazes. A Justiça costuma conceder liminares para garantir o acesso ao tratamento, especialmente quando há risco à vida ou à saúde.

É possível obter o Elevidys pelo plano de saúde?

Sim, os planos de saúde também são obrigados a cobrir o custo de medicamentos de alto custo, como o Elevidys, conforme estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, por não constar ainda no rol da ANS, muitas operadoras alegam que não estão obrigadas a custeá-lo, negando o fornecimento com base nessa justificativa.

É importante saber que essa prática é combatida judicialmente. Se o plano cobre a doença (no caso, a Distrofia Muscular de Duchenne), deve fornecer o tratamento necessário, mesmo que ele não esteja no rol da ANS. O paciente deve reunir todos os documentos médicos que justifiquem a indicação do Elevidys e procurar um advogado especializado para propor a ação judicial. A Justiça tem concedido decisões favoráveis, garantindo que planos de saúde arquem com esse tipo de tratamento inovador e necessário.

Os planos de saúde só devem cobrir o que está no rol da ANS?

Não. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e não uma lista taxativa. Isso significa que o plano de saúde não pode se limitar apenas ao que está descrito no rol, desde que exista respaldo médico-científico e prescrição adequada para o tratamento indicado.

O advogado Dr. Evilasio Tenorio, especialista em Direito da Saúde, explica:

“O rol da ANS não é taxativo, e sim exemplificativo. Se um paciente necessita de um medicamento ou tratamento que não está listado no rol, mas que é essencial para a sua condição de saúde e possui fundamentação médica adequada, o plano de saúde tem a obrigação de fornecer esse tratamento. A jurisprudência tem reconhecido a natureza exemplificativa do rol, garantindo que a cobertura vá além do que está listado, sempre que necessário para a saúde do paciente.”

A negativa do fornecimento do medicamento pode ser considerada abusiva?

Sim. A negativa de fornecimento do Elevidys por parte do plano de saúde ou do SUS pode ser considerada abusiva, especialmente quando houver prescrição médica e comprovação da eficácia do medicamento. Segundo o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência dos tribunais, é abusiva a recusa de tratamento que comprometa a vida ou a saúde do paciente, principalmente em doenças graves e progressivas como a DMD.

Tribunais de todo o país já vêm reconhecendo esse direito e determinando o fornecimento imediato do medicamento sob pena de multa diária.

O processo judicial demora?

Como toda ação judicial no Brasil, o processo pode levar tempo para ser julgado em definitivo. Contudo, em casos de saúde, é possível obter uma liminar (tutela de urgência) logo no início da ação. Essa liminar obriga o SUS ou o plano de saúde a fornecerem o medicamento imediatamente, mesmo antes da sentença final, garantindo que o paciente não fique desassistido durante o andamento do processo.

A liminar é uma medida muito utilizada em ações relacionadas a medicamentos de alto custo, e os tribunais geralmente a concedem quando há laudos médicos e risco comprovado de agravamento da doença.

Como fazer em caso de negativa?

Diante de uma negativa do SUS ou do plano de saúde para fornecer o Elevidys, o caminho mais eficaz é ingressar com uma ação judicial. É importante contar com o apoio de um advogado especialista em Direito à Saúde, que irá preparar toda a documentação necessária, incluindo:

• Relatório médico detalhado;
• Exames e laudos atualizados;
• Prova da negativa do plano de saúde ou do SUS;
• Documentação do paciente.

O advogado pode solicitar uma liminar para que o fornecimento do medicamento seja imediato, garantindo o tratamento antes mesmo da decisão final do juiz.

Uma liminar demora muito?

Em geral, não. As liminares em ações de saúde costumam ser analisadas com prioridade pelo Judiciário, e muitas vezes são concedidas em poucos dias, ou até em menos de 48 horas, dependendo da urgência do caso e da organização da documentação apresentada.

Para que isso ocorra, é fundamental apresentar um pedido bem fundamentado, com base médica e jurídica, demonstrando a urgência do tratamento e o risco à saúde do paciente em caso de espera.

Conclusão

O Elevidys representa um avanço revolucionário no tratamento da Distrofia Muscular de Duchenne, oferecendo uma nova esperança para pacientes com essa doença grave e progressiva. Embora o custo seja altíssimo e o acesso ainda limitado, é possível obter o medicamento tanto pelo SUS quanto pelos planos de saúde, por meio de ações judiciais.

Se você ou um familiar recebeu a indicação para o uso do Elevidys e enfrentou resistência de instituições públicas ou privadas, não deixe de buscar orientação jurídica especializada. Com o suporte adequado, é possível garantir o acesso ao tratamento e lutar por um direito fundamental: o direito à saúde.