Como conseguir o medicamento Lucentis pelo plano de saúde ou pelo SUS?

Introdução

Imagine ser diagnosticado com uma doença grave na retina que ameaça sua visão, e seu oftalmologista prescreve um tratamento com Lucentis, um medicamento altamente eficaz, mas de custo elevado. A pergunta que surge é: “Tenho direito a receber o Lucentis pelo plano de saúde ou pelo SUS?”

O Lucentis é um fármaco fundamental no tratamento de doenças oculares como a degeneração macular relacionada à idade (DMRI), edema macular diabético, oclusão da veia da retina, entre outras. Por ser um medicamento de alto custo, muitos pacientes se veem em uma situação difícil quando planos de saúde ou o SUS recusam o fornecimento. Esse artigo traz uma análise jurídica completa sobre o tema, abordando direitos dos pacientes, jurisprudência, e como agir em caso de negativa.

Para que serve o Lucentis?

O Lucentis (ranibizumabe) é um medicamento biológico utilizado para o tratamento de doenças da retina, principalmente:

• Degeneração macular relacionada à idade (forma úmida);
• Edema macular diabético;
• Edema macular secundário à oclusão da veia central da retina (OVCR) ou da veia de ramo da retina (ORVR);
• Neovascularização corioretiniana patológica.

Sua ação consiste em inibir o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), responsável pela formação de vasos anormais nos olhos, que causam vazamentos, sangramentos e perda progressiva da visão.

O Lucentis é administrado por injeção intraocular e tem como objetivo preservar e, em alguns casos, melhorar a acuidade visual dos pacientes. Trata-se de um medicamento considerado essencial no manejo dessas condições, mas cujo custo elevado pode ultrapassar os R$ 5.000 por aplicação, sendo normalmente necessárias várias doses.

É possível obter o Lucentis pelo SUS?

Sim, é possível obter o Lucentis pelo SUS, com a ajuda de um advogado especialista em ações contra o SUS. O SUS é obrigado a fornecer medicamentos de alto custo para condições graves, como doenças degenerativas da retina. No entanto, o processo pode ser demorado e requer a apresentação de uma série de documentos, incluindo relatórios médicos detalhados.

É necessário apresentar um laudo médico completo, exames que comprovem a necessidade do Lucentis e uma prescrição justificando sua escolha frente a outras alternativas terapêuticas. Como o Lucentis nem sempre está disponível diretamente na rede pública, muitas vezes é necessário ingressar com uma ação judicial contra o Estado(Município, Estado ou União), para garantir o fornecimento gratuito do medicamento.

O Poder Judiciário tem reconhecido o direito à saúde como fundamental, e há inúmeras decisões obrigando o fornecimento do Lucentis pelo SUS, inclusive por meio de liminares urgentes. A Justiça entende que o custo do medicamento não pode ser um impedimento ao tratamento eficaz de doenças graves.

É possível obter o Lucentis pelo plano de saúde?

Sim, os planos de saúde também são obrigados a cobrir o custo de medicamentos de alto custo, como o Lucentis, conforme estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, pode haver resistência por parte das operadoras, que muitas vezes alegam que o medicamento não estaria no rol de procedimentos da ANS.

É com essa justificativa que muitos planos inicialmente negam esses pedidos. No entanto, a jurisprudência tem sido firme ao determinar que, uma vez coberta a doença — como as doenças da retina tratadas com Lucentis —, o plano deve arcar com o tratamento necessário, mesmo que o medicamento não esteja expressamente listado no rol da ANS.

Por isso, é essencial reunir toda a documentação médica possível, como laudos oftalmológicos, exames de imagem e a prescrição médica justificada. Com esses documentos em mãos, é possível ingressar com ação judicial e pleitear o fornecimento do Lucentis com base no direito à saúde e na obrigação contratual do plano.

Os planos de saúde só devem cobrir o que está no rol da ANS?

Não. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, ou seja, serve apenas como referência mínima de cobertura, e não como uma lista taxativa e restritiva. O Supremo Tribunal Federal (STF) e o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já se manifestaram sobre esse tema, reconhecendo que os planos de saúde devem garantir cobertura de tratamentos fora do rol da ANS quando houver recomendação médica adequada e respaldo científico.

Segundo o advogado Dr. Evilasio Tenorio, especialista em Direito da Saúde:

“O rol da ANS não é taxativo, e sim exemplificativo. Se um paciente necessita de um medicamento ou tratamento que não está listado no rol, mas que é essencial para a sua condição de saúde e possui fundamentação médica adequada, o plano de saúde tem a obrigação de fornecer esse tratamento. A jurisprudência tem reconhecido a natureza exemplificativa do rol, garantindo que a cobertura vá além do que está listado, sempre que necessário para a saúde do paciente.”

Portanto, mesmo que o Lucentis não esteja no rol da ANS ou esteja em condições específicas, é plenamente possível garantir judicialmente seu fornecimento com base na necessidade individual do paciente.

A negativa do fornecimento do medicamento pode ser considerada abusiva?

Sim. Quando há indicação médica fundamentada, a negativa de fornecimento do Lucentis pelo plano de saúde ou pelo SUS pode ser considerada abusiva e ilegal. O Código de Defesa do Consumidor ( CDC), em seu artigo 51, proíbe cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, e decisões judiciais têm reconhecido esse tipo de negativa como prática abusiva.

Negar um medicamento essencial ao tratamento da saúde do paciente fere não só o CDC, mas também o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à vida, ambos assegurados pela Constituição Federal.

O processo judicial demora?

Toda ação judicial pode ter um tempo de tramitação. No entanto, como o fornecimento do Lucentis envolve risco à saúde e à integridade visual do paciente, os tribunais costumam conceder liminares (tutelas de urgência) logo no início do processo, obrigando o plano de saúde ou o SUS a fornecer o medicamento imediatamente.

A demora natural do processo não impede que o paciente tenha acesso rápido ao Lucentis. Com bons documentos médicos e a ajuda de um advogado especializado, é comum conseguir decisões liminares em poucos dias.

Como fazer em caso de negativa?

Caso o plano de saúde ou o SUS neguem o fornecimento do Lucentis, o caminho é recorrer à Justiça com o auxílio de um advogado especializado em Direito da Saúde. Será necessário reunir:

• Relatório médico detalhado com justificativa do Lucentis;
• Exames e laudos que comprovem a doença tratada;
• Orçamentos do medicamento, se possível;
• Cópia da negativa do plano de saúde ou do SUS, por escrito.

Com esses documentos, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, solicitando o fornecimento imediato do medicamento.

Uma liminar demora muito?

Não. As liminares em casos de saúde costumam ser analisadas com urgência. Em muitos casos, os juízes concedem a liminar em 24 a 72 horas após o ajuizamento da ação, obrigando o plano de saúde ou o SUS a fornecer o Lucentis sem demora. Isso garante que o paciente não fique desassistido enquanto o processo judicial segue seu curso normal.

Conclusão

O medicamento Lucentis é essencial para o tratamento de doenças graves da retina, mas seu alto custo pode torná-lo inacessível para muitos pacientes. Felizmente, tanto o SUS quanto os planos de saúde têm obrigação legal de fornecero medicamento quando houver prescrição médica justificada.

Em caso de negativa, é possível recorrer à Justiça e conseguir uma liminar rápida, garantindo a continuidade do tratamento sem interrupções. Estar bem informado e contar com a ajuda de um advogado especializado faz toda a diferença na defesa do seu direito à saúde.