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Introdução

O plano pode prever coparticipação em sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia, desde que a cláusula esteja clara no contrato e o valor cobrado não inviabilize a continuidade do tratamento prescrito. Quando o acúmulo mensal dessas cobranças torna as sessões financeiramente inacessíveis, a coparticipação se torna abusiva independentemente do valor por sessão.

Essas três modalidades terapêuticas são frequentemente combinadas no tratamento de pacientes com TEA, paralisia cerebral, doenças neuromusculares e outras condições que exigem reabilitação contínua. O problema não é a coparticipação por sessão: é o seu acúmulo. Quem faz fonoaudiologia duas vezes por semana, terapia ocupacional duas vezes por semana e psicologia uma vez por semana acumula vinte ou mais sessões mensais. O total dessas cobranças pode superar facilmente o valor da mensalidade.

Este artigo explica o que o plano pode e não pode cobrar em cada uma dessas modalidades e quando a cobrança passa a ser abusiva.

O plano é obrigado a cobrir essas três terapias sem limite de sessões?

Sim. A ANS incluiu no rol de procedimentos obrigatórios a terapia ocupacional, a fonoaudiologia e a psicologia para pacientes com Transtornos Globais do Desenvolvimento, e eliminou o limite de sessões para essas modalidades.

O STJ consolidou esse entendimento no julgamento do AgInt no REsp 1.972.494/RN, publicado em 09/12/2022. O tribunal confirmou que a ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, e que o fim do limite de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais foi expressamente aprovado.

Isso significa que a operadora não pode fixar um teto mensal de sessões para essas modalidades quando o profissional responsável prescreveu quantidade superior. Qualquer restrição quantitativa imposta pela operadora, direta ou indiretamente, contraria esse entendimento.

A coparticipação é uma forma indireta de limitar sessões?

Pode ser. Quando o valor acumulado das coparticipações mensais força a família a reduzir sessões por impossibilidade financeira, o efeito prático é idêntico ao de uma limitação direta de sessões: o paciente realiza menos atendimentos do que o profissional prescreveu, não por decisão clínica, mas por barreira econômica criada pela operadora.

O TJ-SP reconheceu esse mecanismo expressamente na Apelação Cível 10054668720248260269, publicada em 12/12/2024: a cláusula de coparticipação, mesmo quando válida em abstrato, configura abusividade quando aplicada de forma a inviabilizar a continuidade do tratamento, contrariando os parâmetros estabelecidos pelo STJ e pelos tribunais estaduais para evitar onerosidade excessiva.

A lógica é simples: se o plano não pode limitar sessões diretamente, não pode fazê-lo indiretamente por meio de uma coparticipação que torna as sessões inacessíveis. O critério não é o valor por sessão, mas o efeito real do conjunto sobre o acesso ao tratamento prescrito.

Há diferença no tratamento de cada modalidade?

As três modalidades seguem o mesmo regime jurídico de cobertura obrigatória e vedação à limitação de sessões. A diferença entre elas está na frequência típica de uso, o que afeta diretamente o acúmulo mensal de coparticipações.

A fonoaudiologia é uma das terapias com maior frequência semanal em pacientes com TEA e atrasos de linguagem. Protocolos de duas a três sessões semanais são comuns, o que representa oito a doze sessões mensais só nessa modalidade.

A terapia ocupacional costuma ter frequência similar à fonoaudiologia em pacientes com TEA, paralisia cerebral e condições neuromusculares. Combinada com outras terapias, contribui significativamente para o acúmulo mensal.

A psicologia tende a ter frequência menor por paciente individualmente, mas é frequentemente combinada com as demais, especialmente em adultos com TEA, depressão, ansiedade e condições que exigem acompanhamento continuado.

Quando as três modalidades são prescritas simultaneamente, o que é comum no tratamento multidisciplinar do TEA, o total mensal de sessões pode ultrapassar vinte atendimentos, tornando o acúmulo de coparticipações o fator determinante de acesso ao tratamento.

Qual é o teto de coparticipação mensal reconhecido pelos tribunais?

O TJ-AL fixou o parâmetro mais claro na Apelação Cível 07523577620238020001, publicada em 17/10/2024: quando a coparticipação extrapola o limite da proporcionalidade e a inviabilidade de acesso à saúde é constatada, o total mensal deve ser limitado a duas vezes o valor da mensalidade do benefício contratado, independentemente da quantidade de procedimentos e sessões realizadas.

Esse critério se aplica ao conjunto das terapias, não a cada modalidade individualmente. O teto de duas mensalidades é calculado sobre o total de coparticipações do mês, somando-se as cobranças de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e qualquer outra terapia que o paciente realize no mesmo período.

Na prática, uma família que paga mensalidade de R$ 800 e acumula R$ 2.500 de coparticipação em terapias no mês tem fundamento imediato para contestar o excedente de R$ 900 com base nesse parâmetro.

Quais são os sinais de que a coparticipação nessas terapias está sendo abusiva?

Três sinais práticos indicam que a cobrança passou dos limites.

O primeiro é a redução involuntária de sessões. Se a família cancelou ou espaçou sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional ou psicologia não por decisão do profissional, mas porque não conseguia arcar com as coparticipações acumuladas, o encargo está funcionando como barreira ao tratamento.

O segundo é o total mensal superior à mensalidade. Quando a soma de todas as coparticipações de terapias no mês supera o valor da mensalidade do plano, o acúmulo está na faixa de questionamento. Quando supera o dobro, o parâmetro do TJ-AL está ultrapassado.

O terceiro é a coparticipação sem previsão contratual clara. Se o contrato não especifica com precisão quais modalidades terapêuticas estão sujeitas à coparticipação e qual é o valor ou percentual aplicável a cada uma, a cobrança não tem base legal, independentemente do valor.

Para entender o contexto mais amplo de quando a coparticipação em terapias para autismo é abusiva, leia o artigo principal deste bloco: coparticipação em terapias para autismo: quando é abusiva.

O que fazer quando a coparticipação está comprometendo o acesso às terapias?

O passo inicial é calcular o total mensal de coparticipações pagas em todas as modalidades terapêuticas e compará-lo ao valor da mensalidade. Esse cálculo, feito com base nos comprovantes de cobrança, é a prova central para qualquer contestação.

Em seguida, reunir a documentação completa: contrato com as cláusulas de coparticipação identificadas, comprovantes de cada cobrança discriminados por modalidade e data, relatório do profissional responsável com a prescrição da frequência semanal de cada terapia e registros de qualquer redução de sessões causada pela impossibilidade de pagamento.

Quando o tratamento está em curso e a família está reduzindo sessões por causa da coparticipação, a ação judicial com pedido urgente de suspensão da cobrança é o caminho mais eficaz. Para entender como essa decisão pode ser obtida rapidamente na Justiça, leia o artigo STJ decide que plano de saúde não pode limitar terapias para autistas.

Quando há valores pagos indevidamente a recuperar, a ação pode incluir pedido de restituição dos valores pagos nos últimos três anos sem fundamento legal, além da declaração de nulidade da cláusula para os atendimentos futuros. O guia completo sobre os fundamentos jurídicos está no artigo sobre coparticipação abusiva em plano de saúde.

Conclusão

O plano pode cobrar coparticipação em terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia se a cláusula estiver clara no contrato. O que não pode é usar essa cobrança para produzir, na prática, uma limitação das sessões que é obrigado a cobrir sem restrição quantitativa.

O STJ veda qualquer limitação de sessões dessas modalidades para pacientes com TEA. Os tribunais estaduais limitam o total mensal de coparticipação ao dobro da mensalidade. Quando qualquer um desses parâmetros é ultrapassado, a família tem fundamento para agir.

Leia os demais artigos deste bloco para entender os caminhos disponíveis em cada situação específica.