Resumo do artigo
O artigo aborda a dificuldade que pacientes com doenças crônicas enfrentam para obter a cobertura de medicamentos de alto custo, como o Dupixent® (Dupilumabe), pelos planos de saúde. Explica que a cobertura desses medicamentos é regulada pela ANS e pode ser negada sob a justificativa de não estar no Rol de Procedimentos, mas destaca que essa negativa pode ser contestada judicialmente, especialmente quando há prescrição médica e registro na Anvisa. Além disso, menciona que o SUS também deve cobrir o medicamento quando há indicação médica.
Atenção: como a justiça tem lidado com medicamentos
Atualmente, a interpretação jurídica sobre o fornecimento de medicamentos de alto custo, tanto pelo SUS quanto pelos planos de saúde, vem sendo influenciada por julgamentos recentes que redefiniram pontos relevantes sobre o tema.
Para quem depende do SUS
O STF fixou nos Temas 6 e 1234 que medicamentos fora das listas oficiais (RENAME, RESME, REMUME) não podem ser concedidos judicialmente como regra geral. A concessão excepcional continua possível, mas exige requisitos cumulativos: negativa administrativa prévia, comprovação de ilegalidade ou mora na análise pela Conitec, inexistência de alternativa terapêutica disponível no SUS e, sempre que possível, consulta prévia ao NAT-Jus ou a um especialista para atestar a indispensabilidade do medicamento não padronizado. Além disso, o Tema 1234 definiu que ações com custo anual igual ou superior a 210 salários mínimos devem ser propostas na Justiça Federal, com a União no polo passivo, sendo a responsabilidade pelo custeio compartilhada entre os entes federados conforme o valor do tratamento.
Para quem tem plano de saúde
O STF definiu na ADI 7.265 que o rol da ANS é taxativo, mas com taxatividade mitigada. A cobertura de procedimentos e medicamentos fora do rol continua possível mediante cinco requisitos cumulativos: prescrição médica ou odontológica; ausência de negativa expressa ou análise pendente pela ANS; inexistência de alternativa no rol; comprovação de eficácia por evidências científicas de alto nível; e registro na ANVISA.
Se você busca acesso a um medicamento de alto custo e teve seu pedido negado, consulte um advogado para avaliar qual o caminho mais adequado ao seu caso.
Se você ou alguém próximo sofre de doenças crônicas, sabe o quão importante é ter acesso a tratamentos de qualidade. Muitas vezes, esses tratamentos envolvem o uso de medicamentos de alto custo, como é o caso do Dupixent® (Dupilumabe). No entanto, nem sempre é fácil obter a cobertura desses medicamentos pelo plano de saúde. É por isso que hoje vamos falar sobre como garantir seus direitos e ter acesso ao Dupixent® pelo seu plano de saúde.
O que é Dupixent® (Dupilumabe) e para que serve?
Dupixent® (Dupilumabe) é um medicamento indicado para o tratamento de doenças inflamatórias crônicas da pele, como dermatite atópica e urticária crônica espontânea. Ele age bloqueando uma proteína responsável pela inflamação, ajudando a reduzir os sintomas dessas doenças e melhorar a qualidade de vida do paciente.
Como é definida a cobertura pelo plano de saúde?
A cobertura de medicamentos pelo plano de saúde é definida pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e pode variar de acordo com o tipo de plano e a categoria do medicamento. O Dupixent® (Dupilumabe) é considerado um medicamento de alto custo e, por isso, pode ter critérios mais restritos para a cobertura.
No entanto, é importante destacar que o plano de saúde não pode negar a cobertura de um medicamento sem justificativa plausível e sem oferecer alternativas de tratamento igualmente eficazes. Caso isso aconteça, é possível recorrer e garantir seus direitos.
O plano de saúde cobre o Dupixent® (Dupilumabe)?
Sim. Se há indicação médica expressa no laudo justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Dupixent® (Dupilumabe) deve ter sua cobertura feita pelo plano de saúde, do mesmo jeito que qualquer outro medicamento que é necessário ao tratamento da doença.
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O SUS cobre o Dupixent® (Dupilumabe)?
Sim. Se há indicação médica expressa no laudo justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Dupixent® (Dupilumabe) deve ter sua cobertura feita pelo SUS, do mesmo jeito que qualquer outro medicamento que é necessário ao tratamento da doença.
Como requerer o Dupixent® (Dupilumabe) pelo plano de saúde
Para requerer o Dupixent® (Dupilumabe) pelo plano de saúde, é necessário seguir alguns passos. Primeiro, é preciso que o médico assistente emita uma prescrição do medicamento, indicando a dosagem e o tempo de tratamento.
Em seguida, o paciente deve entrar em contato com a operadora do plano de saúde e solicitar a cobertura do medicamento. É importante apresentar a prescrição médica e os laudos que comprovem a necessidade do uso do medicamento.
É importante ressaltar que a cobertura pelo plano de saúde não é imediata, e pode levar alguns dias para a sua solicitação ser respondida. Por isso, é fundamental iniciar o processo com antecedência.
Negativa de cobertura do Dupixent® (Dupilumabe) pelo plano de saúde: o que fazer?
E agora, vem a tão odiada notícia: o plano de saúde negou o fornecimento do Dupixent® (Dupilumabe).
Infelizmente, essa prática da negativa de cobertura do Dupixent® (Dupilumabe) é bastante recorrente. Geralmente, a justificativa dada pelo plano de saúde é a da falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Com isso, o plano de saúde alega que não é obrigado a custear os procedimentos que não constam no rol, que é taxativo.
Saiba que essa resposta é abusiva. De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (9.656), a operadora tem a obrigação de custear o tratamento das doenças elencadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS). Além disso, o Dupixent® (Dupilumabe) está devidamente registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Assim, uma vez que tenha prescrição médica, o plano de saúde deve custear a medicação, e a negativa é abusiva.
Portanto, saiba: se você está passando por dificuldades para obter o Dupixent® (Dupilumabe) pelo seu plano de saúde, existe uma solução. Você precisará do apoio de um advogado especialista em direito da saúde para obter o medicamento através de uma ação judicial. A negativa do plano de saúde pode (e deve) ser contestada judicialmente.
A partir do momento em que se comprova a necessidade do uso do medicamento e que o plano de saúde se recusa a fornecê-lo, o paciente pode entrar com uma ação judicial para garantir o acesso ao medicamento. É neste momento que a figura do advogado especialista em direito da saúde se torna essencial, pois ele irá representar o paciente na busca pela garantia do seu direito à saúde.
O advogado irá avaliar o caso do paciente, verificar se há indicação médica para o uso do Dupixent® (Dupilumabe), e em seguida ingressará com a ação judicial. É importante ressaltar que, em muitos casos, o paciente pode obter o medicamento através de uma liminar, que é uma decisão judicial provisória que obriga o plano de saúde a fornecer o medicamento imediatamente, enquanto o processo segue em julgamento.
Conclusão
Se você está enfrentando dificuldades para obter o Dupixent® (Dupilumabe) pelo seu plano de saúde, não desista. É possível obter o medicamento através de uma ação judicial, e para isso você pode contar com a ajuda de um advogado especialista em direito da saúde.
!Vigência das informações
O conteúdo deste artigo reflete a situação jurídica vigente na data de sua publicação original: março de 2023. Alterações legislativas, normativas ou jurisprudenciais posteriores podem impactar as informações aqui apresentadas.
