[title]

Introdução

A mastopexia é frequentemente associada à cirurgia estética, mas nem sempre é isso que ela representa. Quando realizada sem implante e com indicação de reconstituição da forma e da posição das mamas após perda ponderal significativa, gravidez, amamentação ou deformidade congênita, o procedimento pode ter natureza reparadora, e não cosmética.

Mastopexia é a cirurgia que eleva e remodela as mamas com ptose, condição em que o tecido mamário perde sustentação e cai abaixo do sulco inframamário. Quando realizada sem prótese e com finalidade exclusivamente estética, ela não é coberta pelos planos de saúde. Quando indicada para corrigir deformidade funcional ou sequela de doença ou tratamento coberto, a obrigação de cobertura muda de patamar.

Este artigo explica quando a mastopexia sem prótese pode ser reparadora, quais são os fundamentos legais da cobertura obrigatória, o que documentar e o que fazer diante de uma negativa do plano.

O que é mastopexia e qual é a diferença entre os procedimentos com e sem prótese?

A mastopexia é a cirurgia de suspensão e remodelação das mamas com ptose. Ela corrige a posição do complexo areolopapilar e retira o excesso de pele, restaurando o contorno e a posição das mamas. A mastopexia sem prótese realiza esse remodelamento apenas com o próprio tecido da paciente, sem implante de silicone.

A mastopexia com prótese combina a suspensão com o aumento do volume mamário por implante. Do ponto de vista da cobertura pelo plano de saúde, essa distinção é relevante: o implante estético é expressamente excluído pela maioria dos contratos. A mastopexia sem prótese, por sua vez, pode ou não ter finalidade estética, e é justamente esse ponto que determina a obrigação de cobertura.

O que o plano de saúde não pode fazer é classificar automaticamente qualquer mastopexia como estética apenas porque envolve as mamas. A natureza do procedimento depende da indicação médica, não da região do corpo nem do nome técnico da cirurgia.

Quando a mastopexia sem prótese é considerada estética?

A mastopexia sem prótese é estética quando o único objetivo é a melhora da aparência, sem que haja condição clínica associada que justifique a intervenção do ponto de vista funcional ou terapêutico. Nesses casos, não há base jurídica para exigir cobertura do plano de saúde.

A exclusão contratual de cirurgia estética, permitida pelo art. 10, § 1º, da Lei 9.656/1998, alcança o procedimento realizado exclusivamente por motivação cosmética. Quando o laudo médico não descreve sintoma clínico algum e a indicação se limita à insatisfação com a aparência, o fundamento para exigir cobertura é muito frágil.

O risco de uma tese mal construída nessa área é relevante: acionar o Judiciário com documentação insuficiente ou laudo que não demonstre indicação reparadora pode resultar em improcedência e dificultar ações futuras sobre o mesmo caso.

Quando a mastopexia sem prótese é reparadora e deve ser coberta?

A mastopexia sem prótese é reparadora quando corrige sequela de perda ponderal expressiva, de gravidez ou amamentação que causou ptose severa com impacto funcional documentado, de deformidade congênita das mamas, ou de tratamento anterior coberto pelo plano que alterou a morfologia mamária, como quimioterapia ou radioterapia que causou atrofia ou assimetria significativa.

A ptose mamária de grau elevado pode causar dermatite no sulco inframamário, dor lombar ou cervical decorrente do peso e da posição das mamas, dificuldade de higiene que favorece infecção cutânea recorrente, e assimetria significativa causada por condição patológica. Quando qualquer desses sintomas está documentado e vinculado à ptose, a mastopexia para corrigi-los deixa de ser estética.

A Resolução CFM 1.621/2001 reconhece a cirurgia plástica reparadora como aquela destinada a corrigir defeitos congênitos ou adquiridos, incluindo sequelas de doenças ou tratamentos. Quando a ptose mamária é sequela de condição coberta pelo plano, a mastopexia para corrigi-la se insere nessa categoria.

A mastopexia pós-bariátrica tem cobertura obrigatória?

Sim, quando há indicação médica que comprove finalidade reparadora vinculada à perda ponderal decorrente da bariátrica custeada pelo próprio plano. A ptose mamária severa que resulta de emagrecimento significativo é uma consequência previsível e documentada da cirurgia bariátrica. Negar a cobertura da mastopexia nesse contexto equivale a custear o tratamento da obesidade e recusar a cobertura de sua sequela clínica tratável.

O raciocínio é idêntico ao que se aplica à dermolipectomia pós-bariátrica: a doença de base, a obesidade mórbida, foi tratada com o custeio do plano; a sequela do tratamento é a ptose e o excesso de pele; o procedimento indicado para tratar essa sequela é tecnicamente diverso da cirurgia estética eletiva. Como abordamos em nosso artigo sobre o que fazer quando o plano nega a cirurgia bariátrica, a obrigação de cobertura do procedimento principal acompanha a responsabilidade pelas suas consequências clínicas tratáveis.

Tribunais estaduais têm reconhecido a obrigação de cobertura de mastopexia pós-bariátrica quando o laudo médico descreve ptose de grau elevado com complicação funcional documentada. 

Quais documentos são essenciais para sustentar o pedido de cobertura?

Os documentos que sustentam o pedido de cobertura da mastopexia reparadora são: laudo médico do cirurgião plástico com descrição objetiva da indicação reparadora e dos sintomas clínicos associados à ptose, documentação do histórico de tratamentos da condição de base quando for o caso, como registros da bariátrica ou de tratamento oncológico, registros de atendimentos para infecções ou dermatites no sulco inframamário quando houver, e fotos médicas que documentem o grau da ptose e as lesões cutâneas eventualmente presentes.

As fotos médicas são um elemento probatório que os tribunais aceitam com regularidade. Elas devem ser produzidas em contexto clínico, de preferência pelo próprio médico assistente ou com sua orientação, com foco nas alterações que justificam a indicação cirúrgica, e não na aparência geral. Fotos que documentam lesões no sulco inframamário, marcas de sutiã que causam lesões por pressão ou assimetria expressiva têm peso probatório direto.

O laudo precisa conectar os sintomas à ptose e a ptose à condição de base. Um laudo que apenas solicita a mastopexia sem descrever essa cadeia causal é insuficiente para sustentar o pedido tanto na via administrativa quanto na judicial.

Como o plano costuma justificar a negativa de mastopexia?

O argumento mais comum é a classificação automática do procedimento como estético com base em cláusula contratual de exclusão. A operadora aplica a exclusão sem analisar o laudo médico, ou analisa superficialmente e mantém a negativa sem contrarrazoar os achados clínicos descritos.

Um segundo argumento frequente é que o procedimento não consta do Rol da ANS com a descrição de finalidade reparadora. Esse fundamento perde força quando se demonstra que o Rol não é teto absoluto de cobertura, conforme consolidado pela Lei 14.454/2022, e que a indicação médica para tratar doença ou sequela coberta justifica a cobertura independentemente de listagem expressa.

O terceiro argumento é a exigência de critérios não previstos em lei, como grau mínimo de ptose aferido por protocolo interno da operadora que não tem respaldo regulatório. Esses critérios extranormativos são regularmente afastados pelo Judiciário quando a indicação médica está adequadamente fundamentada.

Em todos esses casos, como detalhamos em nosso artigo sobre negativa de tratamento pelo plano de saúde, a robustez do laudo médico é o principal fator que diferencia um pedido que o plano mantém negado de um que o Judiciário reverte com liminar.

O que fazer ao receber a negativa de mastopexia?

Ao receber a negativa, o primeiro passo é solicitar a recusa por escrito com protocolo e justificativa formal. Em seguida:

1. Revise o laudo médico com o cirurgião para verificar se a indicação reparadora e os sintomas clínicos estão descritos com clareza suficiente. Se necessário, solicite laudo complementar.
2. Reúna toda a documentação clínica de suporte: histórico de atendimentos para infecções ou dermatites no sulco inframamário, registros da condição de base, fotos médicas das lesões ou da ptose severa.
3. Registre reclamação na ANS pelo canal NIP, juntando o laudo médico e a negativa formal.
4. Consulte um advogado especialista em negativa de cobertura para avaliar o cabimento de ação judicial com pedido de tutela de urgência.

A via judicial é viável nesses casos e tem sido utilizada com sucesso quando a documentação médica demonstra indicação reparadora clara. O pedido de liminar pode ser concedido em horas quando o laudo é suficientemente detalhado e a negativa do plano carece de fundamento clínico.

Conclusão

A mastopexia sem prótese não é automaticamente estética. Quando indicada para corrigir ptose mamária severa com complicação funcional documentada, ou como procedimento reparador vinculado a sequela de condição tratada pelo próprio plano, a cirurgia pode ter cobertura obrigatória.

O laudo médico que descreve com precisão os sintomas, a causa da ptose e o nexo com a condição de base é o elemento central de qualquer pedido de cobertura. Sem essa documentação, o pedido é juridicamente frágil. Com ela bem construída, o Judiciário tem reconhecido a obrigação de cobertura com regularidade.

Se você recebeu negativa de mastopexia, leia também nosso artigo sobre negativa de tratamento pelo plano de saúde e entenda quais são os passos jurídicos disponíveis.