Resumo do artigo
Planos de saúde devem cobrir o implante de stent quando este faz parte de um procedimento obrigatório, conforme o Rol da ANS, e as condições regulatórias e contratuais são atendidas. A cobertura inclui stents revestidos, farmacológicos e absorvíveis, desde que regularizados pela Anvisa e indicados clinicamente. Negativas de cobertura podem ser contestadas com base no contrato, prescrição médica e justificativa do plano, e em casos de urgência, a carência não pode impedir o atendimento imediato.
Introdução
Em regra, o plano deve cobrir o stent ligado a procedimento previsto no Rol da ANS, prescrito pelo médico e compatível com a segmentação hospitalar contratada.
A operadora não pode autorizar uma angioplastia e excluir o stent necessário. Contudo, isso não significa liberdade irrestrita para escolher hospital, fornecedor ou marca, nem afasta a análise da rede e de eventual carência válida.
Por isso, uma negativa deve ser confrontada com a prescrição, o contrato e o fundamento escrito apresentado pelo plano.
O plano de saúde deve cobrir o implante de stent?
Sim, o stent deve ser coberto quando integra um procedimento de cobertura obrigatória e são atendidas as condições regulatórias e contratuais aplicáveis. O dispositivo é uma órtese, prótese ou material especial ligado ao ato cirúrgico, pois sua colocação depende da realização do próprio procedimento.
O Parecer Técnico nº 33/2024 da ANS relaciona, entre outros, o implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão, a angioplastia de múltiplos vasos ou bifurcação com stent, a colocação de stent vascular e o implante de endoprótese em aneurisma ou dissecção de aorta.
O parecer esclarece que esses procedimentos são obrigatórios nos planos hospitalares e no plano-referência, para contratos novos ou adaptados. Também abrange materiais, contrastes, medicamentos e demais insumos necessários.
A Lei nº 9.656/1998 permite excluir próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico. O material vinculado à cirurgia coberta não se enquadra nessa exclusão.
Quais tipos de stent possuem cobertura?
Stents revestidos, farmacológicos e absorvíveis podem ter cobertura obrigatória quando empregados nos procedimentos listados pela ANS. Não é apenas o stent metálico convencional que pode ser custeado.
Para isso, o produto deve estar regularizado ou registrado na Anvisa, sua utilização deve respeitar as indicações do manual ou do fabricante e o procedimento precisa ser compatível com a cobertura contratada. A indicação clínica também deve explicar por que aquele tipo e aquelas características são adequados ao paciente.
O Rol também contempla outros implantes vasculares e endopróteses. A cobertura deve ser verificada pelo nome técnico do procedimento.
Essa conferência evita uma conclusão equivocada quando o pedido envolve tecnologia adicional ou técnica diferente do implante previsto. Veja também a análise geral sobre quando uma cirurgia deve ser coberta pelo plano de saúde.
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Quando a negativa pode exigir uma análise diferente?
A negativa pode exigir uma análise específica quando o contrato não possui segmentação hospitalar, o plano é antigo e não adaptado, o produto não está regularizado ou o procedimento solicitado difere daquele previsto no Rol.
Segundo a ANS, nos contratos anteriores a 1999 e não adaptados, a cobertura regulatória depende do instrumento contratual. Cláusulas excludentes ainda podem ser submetidas a controle judicial.
O STJ já reconheceu como nula a cláusula que exclui o stent diretamente ligado ao procedimento cirúrgico. Esse precedente reforça que não se deve separar artificialmente a cirurgia do material necessário ao seu êxito.
Cobertura não equivale a livre escolha. Se a operadora oferece rede apta no prazo devido, o beneficiário nem sempre pode exigir outro hospital por preferência. Urgência, indisponibilidade da rede e recusa indevida podem alterar a análise.
O médico pode escolher a marca do stent?
O médico pode definir as características técnicas do stent, mas, em regra, não deve impor fornecedor ou marca comercial exclusiva. Tipo, matéria-prima e dimensões precisam ser indicados e justificados conforme a necessidade clínica.
A ANS prevê a indicação de ao menos três marcas, quando houver opções regularizadas que atendam às especificações. A ausência de alternativas equivalentes deve ser justificada.
O Conselho Federal de Medicina também veda a exigência injustificada de marca ou fornecedor exclusivos. Isso não permite que o plano entregue qualquer material: o produto escolhido deve cumprir as características prescritas, possuir regularização sanitária e ser tecnicamente adequado.
Havendo divergência, pode ser instaurada junta médica, que não deve servir apenas para atrasar o tratamento. Entenda a junta médica no plano de saúde.
O plano pode alegar carência em caso de urgência?
A carência superior a 24 horas não pode impedir atendimento de urgência ou emergência, segundo o STJ. O relatório deve demonstrar o risco e a necessidade de intervenção imediata.
A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que imponha, para urgência ou emergência, carência superior a 24 horas contadas da contratação.
Essa regra não dispensa a análise da segmentação do plano, da cobertura parcial temporária eventualmente aplicável e das condições do contrato. Um plano exclusivamente ambulatorial, por exemplo, não se equipara a um plano hospitalar quanto à internação. Ainda assim, a operadora deve prestar informações claras e cumprir as garantias mínimas previstas na legislação.
Em uma situação cardiovascular aguda, a discussão administrativa não deve retardar socorro médico. Saiba mais sobre a cobertura de cirurgia de emergência pelo plano de saúde.
O que deve constar no relatório médico?
O relatório médico deve demonstrar o diagnóstico, o procedimento indicado e por que o stent é indispensável ao tratamento. Quanto mais específica for a justificativa clínica, menor o espaço para respostas genéricas.
O documento pode informar:
- diagnóstico e achados dos exames;
- procedimento solicitado e respectivo código, quando disponível;
- tipo, matéria-prima, dimensões e demais características do stent;
- razão técnica para a escolha de stent convencional, farmacológico, revestido ou absorvível;
- marcas alternativas compatíveis, se disponíveis;
- inexistência de opções equivalentes, quando for o caso;
- grau de urgência e riscos da demora;
- hospital ou estrutura necessária à realização segura do procedimento.
O relatório não deve limitar-se à indicação de uma marca. Se houver necessidade de um produto específico, o médico deve explicar objetivamente por que as alternativas não atendem ao paciente.
O que fazer se o plano negar o stent?
Se o plano negar o stent, solicite a justificativa escrita e o protocolo. A resposta deve indicar o fundamento da recusa: Rol, segmentação, carência, rede, marca ou divergência técnica.
Reúna o relatório médico, a prescrição, os exames, o pedido de autorização, o contrato, a carteirinha e todos os protocolos. Se houver urgência, peça ao médico que descreva o risco da espera e o prazo clínico para a intervenção.
É possível pedir reanálise à operadora e registrar reclamação na ANS. Quando o tempo clínico não comportar a tramitação administrativa, pode ser necessária avaliação jurídica urgente sobre a medida adequada. Uma liminar é uma possibilidade processual, mas sua concessão depende das provas e da análise judicial.
Se o paciente custear o procedimento após recusa indevida ou por indisponibilidade assistencial, o reembolso dependerá do contrato e das circunstâncias que levaram ao atendimento particular. Ele não deve ser tratado como integral ou automático sem examinar a rede oferecida e a conduta da operadora.
Veja como obter a negativa do plano por escrito antes de organizar a contestação.
Conclusão
O implante de stent possui cobertura obrigatória quando está ligado a procedimento previsto no Rol, é indicado pelo médico, utiliza produto regularizado e corresponde à segmentação do plano. Autorizar a cirurgia e excluir o dispositivo indispensável é incompatível com a regulação e com a jurisprudência do STJ.
A cobertura, porém, não elimina regras sobre rede credenciada, características do produto, indicação de marcas, contratos antigos, carência e modalidade assistencial. Cada negativa deve ser examinada pelo fundamento efetivamente apresentado.
Em casos urgentes, a documentação médica precisa indicar o risco da demora, e as providências administrativas ou judiciais devem respeitar o tempo clínico do paciente.
Perguntas frequentes
Stent cardíaco pelo plano de saúde
O plano de saúde é obrigado a cobrir stent cardíaco?
Em regra, sim, quando o stent integra um procedimento previsto no Rol da ANS, há indicação médica e o contrato possui segmentação hospitalar compatível.
O plano pode autorizar a angioplastia e negar o stent?
Não deve. O stent necessário ao procedimento é material diretamente ligado ao ato cirúrgico, e o STJ considera nula a cláusula que exclui essa cobertura.
Stent farmacológico também deve ser coberto?
Pode ter cobertura obrigatória. A ANS inclui stents farmacológicos, revestidos e absorvíveis quando utilizados nos procedimentos previstos e atendidas as condições regulatórias.
O médico pode exigir uma marca específica de stent?
Deve indicar as características técnicas e, em regra, oferecer marcas alternativas disponíveis. A exclusividade precisa de justificativa clínica quando não houver produtos equivalentes.
O plano pode instaurar junta médica?
Pode, se existir divergência técnico-assistencial. A junta deve observar as regras da ANS e não pode servir apenas para retardar um procedimento urgente.
A carência pode impedir o stent em uma emergência?
A Súmula 597 do STJ considera abusiva carência superior a 24 horas para urgência ou emergência. Segmentação e outras condições contratuais ainda devem ser analisadas.
O plano é obrigado a cobrir o hospital escolhido pelo paciente?
Não necessariamente. A cobertura deve observar a rede e a abrangência do contrato, salvo situações como indisponibilidade assistencial, urgência ou recusa indevida.
Quem pagou o procedimento pode pedir reembolso?
Pode solicitar, mas o valor não é automaticamente integral. O contrato, a rede disponível, a urgência e o motivo do atendimento particular influenciam a análise.
!Vigência das informações
O conteúdo deste artigo reflete a situação jurídica vigente na data de sua publicação original: agosto de 2026. Alterações legislativas, normativas ou jurisprudenciais posteriores podem impactar as informações aqui apresentadas.
