Resumo do artigo
O artigo aborda a negativa dos planos de saúde em cobrir o tratamento com órtese craniana para bebês diagnosticados com Plagiocefalia ou Braquicefalia, alegando que o tratamento é estético ou não está vinculado a um ato cirúrgico. Destaca que essas justificativas não se sustentam juridicamente, especialmente após o julgamento da ADI 7265 pelo STF, que determina a obrigatoriedade da cobertura mesmo que o procedimento não esteja no Rol da ANS, desde que não haja substituto terapêutico e haja comprovação científica da eficácia. Além disso, menciona a proteção do Estatuto da Pessoa com Deficiência e a importância de agir rapidamente devido à janela de oportunidade para o tratamento ser mais eficaz.
Introdução
Receber o diagnóstico de Plagiocefalia ou Braquicefalia no seu bebê já é um momento delicado. Receber a negativa do plano de saúde para o tratamento prescrito pelo médico, alegando que o “capacetinho” (órtese craniana) não tem cobertura, transforma a preocupação em desespero.
Muitos pais ouvem das operadoras que o tratamento é estético ou que a órtese não está ligada a um ato cirúrgico.
Como advogado especialista, preciso ser direto: essas justificativas não se sustentam juridicamente. O tempo corre contra o tratamento do seu filho, e a lei protege o desenvolvimento dele. Neste artigo, vou detalhar os argumentos jurídicos que utilizamos para reverter essas negativas na Justiça.
O que são Plagiocefalia e Braquicefalia e por que a Órtese é necessária?
Antes de entrarmos no “juridiquês”, é vital entender a patologia. A plagiocefalia posicional e a braquicefalia são deformidades no crânio do bebê.
Embora muitas vezes sejam tratadas pelas operadoras como uma questão de “beleza”, a falta de tratamento pode acarretar problemas funcionais severos no futuro, como:
- Desalinhamento da mandíbula (ATM);
- Problemas de oclusão dentária;
- Assimetria facial e visual;
- Dificuldades auditivas.
O tratamento padrão ouro, quando a fisioterapia não resolve, é a órtese craniana feita sob medida. É um tratamento com janela de tempo curta (idealmente iniciado antes do 1 ano de idade), o que torna a urgência jurídica ainda maior.
O Mito da “Finalidade Estética” e a Realidade Funcional
A primeira barreira a derrubar é a ideia de que a assimetria craniana é apenas uma questão de aparência. Isso é falso.
A literatura médica é clara: a falta de correção da Plagiocefalia ou Braquicefalia posicional pode gerar sequelas funcionais permanentes, tais como:
- Desalinhamento da arcada dentária e problemas na ATM (Articulação Temporomandibular);
- Assimetria facial com comprometimento visual e auditivo;
- Retardo no desenvolvimento motor.
Portanto, estamos falando de saúde preventiva e curativa, não de estética.
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A Grande Barreira: “Não está no Rol da ANS”
Aqui reside o principal argumento dos planos de saúde. De fato, a órtese craniana para essas patologias não consta expressamente na lista de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Antigamente, isso era suficiente para negar o tratamento. As operadoras alegavam que se não está na lista, elas não são obrigadas a pagar. Mas esse cenário mudou drasticamente.
A Abusividade da exigência de “Vínculo com Cirurgia”
Um argumento muito comum das operadoras (baseado em diretrizes antigas da ANS) é que elas só são obrigadas a cobrir órteses que sejam ligadas a um ato cirúrgico (durante ou logo após uma operação).
Contudo, essa limitação é considerada abusiva pelo Judiciário, com base no Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Pense comigo: se existe um tratamento não invasivo (o capacete) que cura o problema, obrigar a realização de uma cirurgia apenas para justificar o fornecimento da órtese fere o princípio da razoabilidade e a integridade física da criança. O contrato não pode restringir a melhor terapêutica indicada pelo médico assistente.
O Novo Entendimento do STF: A ADI 7265
Recentemente, o cenário jurídico ficou ainda mais favorável com o julgamento da ADI 7265 pelo Supremo Tribunal Federal.
O STF definiu que, mesmo que o procedimento não esteja listado expressamente no Rol da ANS (como é o caso da órtese craniana), a cobertura é obrigatória se forem cumpridos certos requisitos:
- Inexistência de substituto terapêutico no Rol: A fisioterapia, muitas vezes sugerida, não corrige graus severos de assimetria após certa idade.
- Comprovação Científica: A eficácia da órtese craniana é reconhecida mundialmente e possui registro na ANVISA.
Ou seja: o fato de “não estar no Rol” não é mais uma desculpa válida para negar o direito à saúde do seu filho.
A Proteção do Estatuto da Pessoa com Deficiência
Um argumento poderoso que reforçamos nas ações judiciais é a aplicação da Lei nº 13.146/2015 (Lei Brasileira de Inclusão).
Esta lei obriga os planos de saúde a oferecerem todos os tratamentos necessários para a reabilitação e habilitação, visando garantir a máxima autonomia possível. Negar a órtese é negar o direito ao pleno desenvolvimento físico da criança, podendo configurar conduta discriminatória.
O Fator Tempo: Por que você deve agir rápido?
A correção da assimetria craniana depende da plasticidade óssea do bebê. Existe uma “janela de oportunidade” ideal, geralmente até os 18 meses de vida, sendo mais eficaz se iniciada antes do primeiro ano.
Cada semana de espera por uma resposta administrativa do plano ou da ANS pode comprometer o resultado final.
O Caminho para Conseguir a Cobertura
Se você recebeu a negativa (seja por e-mail, carta ou protocolo), o caminho mais seguro e rápido é a via judicial, através de um pedido de liminar.
Para isso, é fundamental ter em mãos:
- Relatório Médico Robusto: Que detalhe a assimetria (em milímetros), a falha de tratamentos conservadores (como reposicionamento) e a urgência do caso.
- A Negativa do Plano: O documento formal onde a operadora recusa o custeio.
- Orçamento da Órtese: O valor do tratamento na clínica especializada.
Conclusão
Não aceite que uma cláusula contratual se sobreponha à saúde e ao futuro do seu filho. O Judiciário tem pacificado o entendimento de que o tratamento deve ser custeado, inclusive com reembolso integral caso a família já tenha pago particular por conta da urgência.
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Autor:
Evilasio Tenorio é advogado, especialista em Direito Médico e da Saúde pela Universidade Católica de Pernambuco (Unicap) e em Direito da Saúde pela Faculdade CERS. Possui também especialização em Direito Civil pela Fundação Escola Superior do Ministério Público (FMP) e extensão universitária em Planos de Saúde pela Faculdade de Brasília. É membro da Comissão de Direito e Saúde da OAB/PE, da AASP e da Comissão de Direito da Saúde da ABA. Atua nacionalmente na defesa de pacientes, pessoas com deficiência, e profissionais da saúde, com ênfase em judicialização de tratamentos e medicamentos.
!Vigência das informações
O conteúdo deste artigo reflete a situação jurídica vigente na data de sua publicação original: novembro de 2025. Alterações legislativas, normativas ou jurisprudenciais posteriores podem impactar as informações aqui apresentadas.
