Receber uma negativa do plano de saúde pode ser uma experiência angustiante, especialmente quando o tratamento recusado é essencial para a sua saúde ou de um ente querido. Esse problema, infelizmente, é mais comum do que deveria e, muitas vezes, decorre de abusos por parte das operadoras.
Neste artigo, explicaremos em detalhes os motivos mais frequentes para as negativas, os direitos do consumidor e como proceder para garantir o acesso ao tratamento necessário.
Por que os planos de saúde negam tratamentos?
Os planos de saúde alegam diversos motivos para recusar tratamentos, sendo os mais comuns:
- Tratamento fora do Rol da ANS:A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) possui uma lista com procedimentos obrigatórios que os planos devem cobrir. No entanto, alguns tratamentos mais modernos ou inovadores podem não estar incluídos.
- Período de carência:Durante os primeiros meses de vigência do contrato, existem prazos em que o plano não é obrigado a cobrir certos procedimentos, exceto em casos de urgência ou emergência.
- Falta de cobertura contratual:Algumas operadoras afirmam que o procedimento solicitado não está incluído no tipo de plano contratado, como em contratos mais básicos.
- Tratamento experimental ou off-label:Algumas negativas ocorrem porque o tratamento é considerado “experimental” ou a medicação foi prescrita para uso diferente daquele aprovado pela Anvisa.
- Ausência de indicação médica no formato exigido pelo plano:Relatórios médicos incompletos ou divergentes podem ser usados como justificativa pela operadora.
Entenda os seus direitos
A negativa de cobertura nem sempre é legal. A legislação brasileira oferece uma série de proteções aos consumidores:
- Cobertura além do Rol da ANS: O rol de procedimentos da ANS é considerado exemplificativo pela maioria das decisões judiciais. Ou seja, ele serve como referência, mas tratamentos fora dessa lista também podem ser exigidos, principalmente se houver prescrição médica justificando sua necessidade.
- Direito à vida e à saúde: Esses direitos fundamentais previstos na Constituição Federal garantem que nenhum contrato pode restringir o acesso a tratamentos que visem preservar ou recuperar a saúde do beneficiário.
- Proibição de práticas abusivas: O Código de Defesa do Consumidor considera abusivo negar tratamentos essenciais, especialmente quando a negativa coloca em risco a saúde ou a vida do paciente.
- Carência limitada em situações de emergência: Mesmo durante o período de carência, os planos são obrigados a cobrir casos de urgência e emergência para preservar a vida do paciente.
O que fazer após a negativa do plano de saúde?
- Solicite a negativa por escrito – O plano é obrigado a fornecer uma justificativa formal, clara e objetiva sobre a recusa. Esse documento pode ser essencial para contestar a decisão administrativamente ou na Justiça.
- Peça um relatório médico detalhado – Solicite que o profissional que acompanha o caso redija um relatório explicando a importância do tratamento, os riscos da falta de cobertura e, se possível, mencionando alternativas que foram descartadas.
- Registre uma reclamação na ANS – Entre em contato com a ANS pelo site ou pelo telefone 0800 701 9656. A agência atua como mediadora entre o consumidor e o plano de saúde e pode ajudar a resolver o impasse rapidamente.
- Busque ajuda judicial em casos de urgência – Quando há risco à saúde ou à vida, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. As liminares são medidas rápidas e podem obrigar o plano a custear o tratamento imediatamente.
Quais são as chances de vitória na Justiça?
Casos de negativa de cobertura têm tido decisões favoráveis aos consumidores na maior parte dos processos judiciais. Os tribunais entendem que o direito à saúde e à vida se sobrepõe a cláusulas contratuais abusivas ou restritivas.
Além disso, muitas decisões recentes consideram que o rol da ANS não é excludente e que tratamentos fora dessa lista devem ser cobertos se houver justificativa médica.
Contudo, cada caso é único. A recomendação de um advogado especializado em reverter negativas de tratamentos pode fazer toda a diferença para estruturar a ação e garantir um resultado positivo.
A importância de buscar orientação especializada
Lidar com um plano de saúde que nega tratamento exige conhecimento técnico e estratégias bem definidas. Um advogado especializado em Direito da Saúde pode analisar a negativa, identificar possíveis abusos e adotar as medidas administrativas ou judiciais cabíveis.
Além disso, a experiência profissional ajuda a acelerar o processo, especialmente em casos de urgência, garantindo que você ou seu familiar recebam o tratamento adequado no menor tempo possível.
Conclusão
Diante de uma negativa de tratamento, não se desespere: há recursos administrativos e judiciais disponíveis para garantir seus direitos. Agir rapidamente e de forma orientada é essencial para reverter a recusa e proteger a sua saúde ou de quem você ama.
Se estiver enfrentando essa situação, não hesite em buscar o apoio de um advogado especializado em Direito da Saúde. Ele será seu maior aliado na luta por justiça e pelo acesso ao tratamento que você merece.
Fonte: JusBrasil
