Resumo do artigo
Quando um plano de saúde nega uma cirurgia indicada por um médico, essa negativa pode ser considerada ilegal em muitos casos, especialmente quando a cirurgia é clinicamente necessária e não há exclusão contratual legítima. A legislação brasileira, incluindo a Lei 9.656/1998 e a Lei 14.454/2022, juntamente com o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência do STJ, protege os pacientes contra recusas arbitrárias, permitindo que a Justiça seja acionada para garantir o procedimento por meio de tutela de urgência. Para contestar a negativa, é importante reunir documentos como a justificativa escrita da recusa, relatórios médicos detalhados e comprovantes de pagamento, e buscar orientação jurídica para avaliar a possibilidade de ação judicial.
Introdução
Quando o plano de saúde nega uma cirurgia indicada pelo médico, a negativa na maioria dos casos é ilegal. A Lei 9.656/1998, o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência consolidada do STJ protegem o paciente contra recusas arbitrárias, e a Justiça pode ser acionada para garantir o procedimento por meio de tutela de urgência, em alguns casos em poucos dias.
A negativa de cirurgia pelo plano de saúde ocorre quando a operadora se recusa a autorizar um procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, alegando ausência de cobertura contratual, exclusão do rol da ANS ou outros fundamentos que, em muitos casos, não resistem à análise judicial.
Este artigo explica quando a negativa é ilegal, quais documentos você precisa reunir, como funciona a tutela de urgência e o que fazer a partir do momento em que o plano recusou a cirurgia.
Quando a negativa de cirurgia pelo plano de saúde é ilegal?
A negativa é ilegal sempre que a cirurgia é necessária clinicamente, está prescrita por médico habilitado e não há exclusão contratual legítima que justifique a recusa.
A Lei 9.656/1998 determina que os planos de saúde devem cobrir todos os procedimentos do rol da ANS e, desde a Lei 14.454/2022, também procedimentos fora do rol quando há evidência científica reconhecida e indicação médica fundamentada. Isso significa que a frase “não está no rol da ANS” não encerra mais a discussão automaticamente. Para entender o quadro completo de situações em que a negativa de cobertura é ilegal, leia o guia sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde.
As situações mais comuns em que a negativa é considerada abusiva pelos tribunais:
- Cirurgia indicada por médico não credenciado à rede, mas sem alternativa equivalente disponível na rede
- Procedimento fora do rol da ANS com respaldo científico e prescrição médica detalhada
- Cirurgia negada durante período de carência em situação de urgência ou emergência
- Recusa de materiais e próteses necessários ao procedimento, mesmo com a cirurgia autorizada
- Negativa baseada em classificação indevida do procedimento como “estético” quando tem finalidade terapêutica
- Demora na autorização que extrapola os prazos da RN 566/2022 da ANS
Para cirurgias eletivas, a ANS estabelece prazo máximo de 21 dias corridos para a realização do procedimento após a solicitação. Para urgência e emergência, o prazo é de até 3 dias úteis. O descumprimento desses prazos já é fundamento para ação judicial.
Precisa de orientacao juridica?
Tire suas duvidas com um advogado especializado e entenda seus direitos antes de qualquer decisao.
O que fazer nas primeiras horas após a negativa?
A primeira providência é documentar a recusa de forma que ela possa ser usada em eventual ação judicial.
Muitos pacientes perdem tempo tentando resolver por telefone sem registrar nada. Isso dificulta a prova da negativa mais tarde. Os passos corretos são:
- Exija a negativa por escrito com a justificativa detalhada. A RN 623/2024 da ANS obriga as operadoras a fundamentar por escrito qualquer recusa de cobertura. Se o plano recusar por telefone, anote data, hora e número do protocolo.
- Guarde toda comunicação com a operadora — e-mails, mensagens de aplicativo, prints do portal do beneficiário e protocolos de atendimento.
- Peça ao médico um relatório detalhado com diagnóstico, CID, indicação da cirurgia, técnica recomendada e justificativa de urgência se houver.
- Reúna os exames e laudos que comprovam a necessidade do procedimento.
- Separe os comprovantes de pagamento das últimas mensalidades, para afastar qualquer alegação de inadimplência.
Com esses documentos em mãos, um advogado especialista em Direito da Saúde pode avaliar o caso e, se cabível, protocolar a ação com pedido de tutela de urgência no mesmo dia.
Como funciona a tutela de urgência para garantir a cirurgia?
A tutela de urgência é uma decisão judicial provisória que obriga o plano a autorizar a cirurgia antes do fim do processo.
Prevista no art. 300 do Código de Processo Civil, ela pode ser concedida quando o juiz identifica dois elementos: probabilidade do direito (fumus boni iuris) e risco de dano grave pelo atraso (periculum in mora). Em casos de cirurgia indicada por médico com documentação adequada, esses dois elementos costumam estar bem demonstrados.
Na prática, o advogado inclui o pedido de tutela de urgência na petição inicial. O juiz avalia sem ouvir o plano antes e, se entender cabível, determina que a operadora autorize o procedimento no prazo fixado, sob pena de multa diária. A operadora pode recorrer, mas o recurso em geral não suspende a decisão liminar em casos de saúde.
Para cirurgias com urgência médica demonstrada, decisões liminares costumam ser proferidas em dois a cinco dias úteis após o protocolo da ação. Para entender o que fazer quando a liminar é concedida mas o plano se recusa a cumpri-la, leia o artigo sobre o que fazer quando a liminar não é cumprida pelo plano de saúde.
O plano pode negar cirurgia alegando que o médico não é credenciado?
Não, quando não há alternativa equivalente disponível na rede credenciada.
O STJ já firmou entendimento de que o plano deve cobrir cirurgia prescrita por médico não credenciado quando não há profissional equivalente disponível na rede ou quando o paciente já tem vínculo estabelecido com aquele médico para o tratamento da doença. A recusa nesses casos é considerada abusiva. Para detalhes sobre essa situação específica, o artigo sobre cirurgia prescrita por médico fora da rede credenciada explica os requisitos e como agir.
E se a cirurgia for robótica ou usar técnica não listada no rol da ANS?
O plano não pode substituir a escolha técnica do médico por critérios administrativos ou de custo.
A Lei 14.454/2022 tornou o rol da ANS exemplificativo para procedimentos com evidência científica. Isso significa que uma cirurgia robótica, por exemplo, pode ser exigida mesmo fora do rol quando há prescrição médica fundamentada e respaldo científico para a técnica. A Justiça tem concedido liminares nesse sentido de forma consistente. Para os casos de cirurgia robótica especificamente, o guia completo sobre cirurgia robótica e cobertura pelo plano de saúde detalha as situações de cobertura obrigatória após a inclusão parcial no rol da ANS.
O plano pode negar cirurgia bariátrica?
Não, quando preenchidos os critérios clínicos estabelecidos pelo Conselho Federal de Medicina.
A cirurgia bariátrica está no rol da ANS e deve ser coberta quando o paciente atende aos requisitos técnicos: IMC acima de 40 kg/m², ou acima de 35 kg/m² com comorbidades associadas, e tratamento clínico prévio sem resultado adequado. A negativa nesses casos é considerada abusiva e pode ser revertida por tutela de urgência. O artigo sobre o que fazer quando o plano nega a cirurgia bariátrica explica os documentos necessários e o passo a passo para acionar a Justiça.
É possível pedir indenização por danos morais além da autorização da cirurgia?
Sim. A negativa indevida de cirurgia gera dano moral reconhecido pelo STJ.
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a recusa abusiva de cobertura por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, ou seja, presumido pelo próprio fato da negativa, sem necessidade de demonstrar sofrimento específico. O paciente pode cumular na mesma ação o pedido de autorização da cirurgia via tutela de urgência com o pedido de indenização por danos morais, além do reembolso de eventuais gastos realizados por conta própria diante da recusa.
Conclusão
Quando o plano de saúde nega uma cirurgia, a primeira providência é documentar a recusa e reunir o relatório médico detalhado. Com esses documentos, é possível acionar a Justiça com pedido de tutela de urgência e obter uma decisão que obrigue a operadora a autorizar o procedimento antes do fim do processo.
A negativa de cirurgia é, na maioria dos casos, ilegal. A Lei 9.656/1998, a Lei 14.454/2022 e a jurisprudência consolidada do STJ protegem amplamente o direito do paciente ao procedimento indicado pelo médico, independentemente de o tratamento estar ou não expressamente listado no rol da ANS.
Se este artigo foi útil, leia também o conteúdo sobre o que fazer quando a liminar não é cumprida pelo plano de saúde.
Você está lendo um artigo que faz parte do cluster temático
Negativa de cobertura pelo plano de saúde
Este cluster reúne todos os conteúdos sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde: quando a recusa é ilegal, como contestar administrativamente pela NIP da ANS, como pedir liminar judicial, o que fazer quando a decisão não é cumprida, quando cabe indenização por dano moral e como escolher a via judicial adequada. Os artigos estão organizados em blocos temáticos, do primeiro passo após a negativa até a execução da sentença.
Perguntas frequentes
Plano de saúde negou cirurgia: o que fazer
O plano de saúde pode negar qualquer cirurgia?
Não. A negativa é legal apenas quando há exclusão contratual expressa e compatível com a legislação vigente. Cirurgias indicadas por médico habilitado, com cobertura contratual ou respaldo científico, não podem ser recusadas. A frase “não está no rol da ANS” não é fundamento suficiente desde a Lei 14.454/2022.
Quanto tempo o plano tem para autorizar uma cirurgia?
A RN 566/2022 da ANS estabelece: até 3 dias úteis em urgência e emergência, e até 21 dias corridos para procedimentos eletivos. O descumprimento desses prazos é fundamento para ação judicial com pedido de liminar.
O que é tutela de urgência e como ela garante a cirurgia?
É uma decisão judicial provisória que obriga o plano a autorizar o procedimento antes do julgamento final do processo. Em casos urgentes com documentação adequada, pode ser concedida em dois a cinco dias úteis após o protocolo da ação, sob pena de multa diária pelo descumprimento.
O plano pode negar a cirurgia porque meu médico não é credenciado?
Em regra, não. Quando não há alternativa equivalente disponível na rede credenciada, o STJ reconhece o dever de cobertura mesmo para procedimentos prescritos por médico não credenciado.
É possível pedir indenização além da autorização da cirurgia?
Sim. O STJ reconhece dano moral presumido pela negativa abusiva de cobertura. O paciente pode cumular na mesma ação o pedido de autorização da cirurgia via tutela de urgência com o pedido de indenização por danos morais.
O plano pode negar cirurgia durante o período de carência?
Não em situações de urgência e emergência. O art. 35-C da Lei 9.656/1998 determina cobertura obrigatória em urgências a partir de 24 horas da contratação. A carência só pode ser oposta em cirurgias eletivas, dentro dos prazos legais.
Quais documentos preciso reunir para entrar com ação judicial?
Os principais são: negativa formal do plano por escrito, relatório médico com diagnóstico, CID e indicação da cirurgia, exames e laudos complementares, carteirinha e contrato do plano, e comprovantes de pagamento das últimas mensalidades.
O reembolso é possível se eu já paguei a cirurgia do próprio bolso?
Sim. Se o paciente custeou a cirurgia diante da negativa indevida, pode pedir reembolso integral por via judicial, desde que comprovadas a necessidade do procedimento e a abusividade da recusa.
