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Introdução

Após receber o diagnóstico e realizar diversos exames, o paciente finalmente ouve do médico qual tratamento deverá seguir.

Pode ser uma cirurgia, uma terapia, uma técnica específica, um exame de alta complexidade ou outro procedimento indispensável para controlar a doença e proteger sua saúde.

Com a prescrição em mãos, o paciente acredita que a etapa mais difícil será enfrentar o tratamento. Entretanto, antes mesmo de começar, recebe uma resposta do plano de saúde:

“O procedimento solicitado não consta no rol da ANS.”

A frase parece definitiva.

Sem conhecer as regras da saúde suplementar, o paciente pode imaginar que o plano tem liberdade para negar tudo o que não aparece expressamente em uma lista. Também pode acreditar que não há possibilidade de contestação e que sua única alternativa será pagar pelo tratamento.

Quando o custo é elevado, essa opção simplesmente não existe.

O paciente permanece, então, entre a indicação do médico e a recusa da operadora, sem saber quem está correto e preocupado com as consequências da espera.

Mas será que a ausência no rol da ANS realmente encerra a discussão?

O que é o rol da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde reúne consultas, exames, terapias, cirurgias e outros atendimentos que integram a cobertura assistencial obrigatória dos planos regulamentados ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

Essa cobertura deve respeitar a segmentação contratada. Um plano ambulatorial, hospitalar ou com obstetrícia, por exemplo, possui coberturas diferentes. Por isso, não basta procurar o nome do tratamento na lista: é necessário verificar também o tipo de contrato do paciente e as condições aplicáveis ao procedimento.

O rol exerce uma função importante, pois estabelece uma referência mínima de cobertura.

No entanto, tratamentos novos surgem constantemente. Técnicas são aperfeiçoadas, evidências científicas são atualizadas e procedimentos podem ser prescritos antes de sua incorporação formal à lista.

É justamente nesse ponto que começam muitas negativas.

Tratamento fora do rol nunca tem cobertura?

Não.

A ausência do tratamento no rol da ANS não significa, por si só, que a operadora esteja sempre dispensada de fornecer a cobertura.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde e estabeleceu critérios que permitem analisar a cobertura de exames e tratamentos não incluídos no rol. A legislação considera elementos como a eficácia baseada em evidências científicas, o plano terapêutico e recomendações técnicas admitidas pela própria lei.

Isso também não significa que qualquer tratamento prescrito fora da lista deverá ser autorizado automaticamente.

A existência da prescrição médica é essencial, mas o caso pode exigir a demonstração de outros requisitos técnicos e jurídicos.

Entre os pontos que devem ser examinados estão:

• o diagnóstico do paciente;
• a finalidade do tratamento;
• a existência de registro na Anvisa, quando aplicável;
• as evidências de eficácia e segurança;
• a existência de alternativa adequada no rol;
• os tratamentos anteriormente realizados;
• a justificativa apresentada pelo médico;
• a urgência;
• o motivo formal da negativa;
• a existência de análise ou decisão da ANS sobre a tecnologia.

Em entendimento divulgado em junho de 2026, o STJ apontou, no caso analisado, requisitos como prescrição por profissional habilitado, inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol, comprovação de eficácia e segurança por evidências científicas de alto nível e registro na Anvisa. Esses critérios mostram que a análise precisa ser técnica e individual, e não baseada apenas em uma frase genérica da operadora.

A prescrição médica é suficiente?

A prescrição é um documento central, mas, muitas vezes, precisa ser acompanhada de um relatório mais detalhado.

Um pedido que contenha somente o nome do procedimento pode não explicar por que ele é necessário para aquele paciente.

O relatório médico deve apresentar, sempre que possível:

• o diagnóstico completo;
• o histórico clínico;
• os tratamentos já realizados;
• a resposta às alternativas anteriores;
• o procedimento solicitado;
• a finalidade do tratamento;
• as evidências que sustentam a indicação;
• a inexistência ou inadequação de alternativa já coberta;
• os riscos da substituição;
• os riscos da demora;
• a urgência para começar ou continuar o tratamento.

O objetivo não é apenas demonstrar que o médico prefere determinada opção. É explicar por que aquela conduta foi escolhida diante das características concretas do paciente.

E se existir uma alternativa no rol?

A existência de outro tratamento previsto na lista é um dos pontos mais importantes da análise.

O plano pode afirmar que já oferece uma opção capaz de tratar a doença e que, por isso, não precisa custear o procedimento solicitado.

Nesse cenário, será necessário verificar se a alternativa é realmente adequada.

Duas técnicas podem ter objetivos semelhantes, mas apresentar diferenças relevantes em relação à condição do paciente, aos riscos, aos efeitos esperados ou ao histórico de tratamentos.

O médico pode esclarecer:

• se a alternativa já foi utilizada;
• se houve falha ou reação adversa;
• se existe contraindicação;
• se o procedimento coberto possui a mesma finalidade;
• se a substituição reduz a eficácia esperada;
• se a alternativa aumenta riscos relevantes;
• por que o tratamento solicitado é necessário.

Uma justificativa médica genérica tende a deixar dúvidas. Uma explicação individualizada permite compreender por que a opção do rol não atende ao caso.

Quando a negativa aumenta o medo do paciente

Para a operadora, o pedido pode ser apenas mais um procedimento submetido à auditoria.

Para o paciente, ele representa a possibilidade de controlar a doença, aliviar sintomas, evitar complicações ou preservar sua qualidade de vida.

Quando o plano responde que o tratamento está fora do rol, a pessoa pode sentir que perdeu sua única oportunidade.

Ela já está fragilizada pelo diagnóstico, preocupada com a família e, muitas vezes, tentando manter o trabalho e a rotina enquanto realiza exames e consultas.

A negativa acrescenta um novo peso.

O paciente passa a pesquisar decisões judiciais, relatos de outras pessoas e informações técnicas que nem sempre se aplicam ao seu caso. Algumas fontes afirmam que o plano sempre deve cobrir. Outras dizem que tratamentos fora do rol nunca são autorizados.

Essa contradição aumenta a insegurança.

Também surge o medo de que procurar ajuda seja inútil, de que um processo leve anos ou de que os custos jurídicos sejam impossíveis de suportar.

Enquanto essas dúvidas permanecem sem resposta, o tratamento pode continuar parado.

A demora pode prejudicar a saúde?

As consequências da demora dependem da doença, do procedimento e do quadro clínico.

Somente o médico responsável pode afirmar se existe urgência e quais prejuízos podem decorrer do adiamento.

Por isso, o relatório deve evitar afirmações vagas e informar:

• quando o tratamento deveria começar;
• se há risco de progressão da doença;
• se o paciente apresenta dor ou limitação;
• se o adiamento pode reduzir as possibilidades terapêuticas;
• se existe risco de lesão irreversível;
• se outras etapas dependem do procedimento;
• se o tratamento já foi iniciado;
• qual é a consequência de eventual interrupção.

A urgência precisa estar demonstrada pelos documentos médicos.

Quanto mais próximo estiver o início do tratamento e mais grave for o risco da espera, mais rapidamente as medidas possíveis deverão ser avaliadas.

O plano deve apresentar a negativa por escrito?

O paciente deve solicitar e guardar a justificativa formal da recusa.

Desde julho de 2025, as regras de relacionamento da ANS passaram a exigir que as operadoras esclareçam por escrito as razões da negativa de cobertura, mesmo sem um pedido específico do consumidor. A resposta deve permitir que o beneficiário compreenda o motivo da decisão.

A negativa escrita ajuda a identificar se a operadora alegou:

• ausência no rol;
• falta de cobertura contratual;
• existência de alternativa;
• descumprimento de DUT;
• tratamento experimental;
• ausência de registro;
• documentação incompleta;
• carência;
• outro fundamento.

Sem esse documento, o paciente pode tentar contestar uma justificativa que nem sequer foi claramente apresentada.

Também é importante guardar números de protocolo, e-mails, mensagens e comprovantes de envio dos documentos.

Quais documentos devem ser reunidos?

Depois da negativa, o paciente deve organizar:

• prescrição médica;
• relatório clínico detalhado;
• exames e laudos;
• plano terapêutico;
• negativa por escrito;
• protocolos de atendimento;
• carteirinha do plano;
• contrato, quando disponível;
• documentos enviados à operadora;
• respostas recebidas;
• estudos ou referências citadas pelo médico;
• informação sobre a data prevista para o tratamento;
• orçamento particular, quando houver.

Esses documentos permitirão responder às perguntas mais importantes:

• o tratamento realmente está fora do rol?
• existe alternativa adequada?
• a indicação possui respaldo científico?
• há registro sanitário?
• a negativa está fundamentada?
• existe urgência?
• os critérios legais podem estar presentes?

Sem essa análise, não é responsável afirmar que o paciente certamente conseguirá ou certamente não conseguirá a cobertura.

É possível pedir uma reanálise ao plano?

Sim.

O paciente pode apresentar novos documentos e solicitar que a operadora reavalie o pedido.

Essa providência pode ser útil quando a negativa decorreu de relatório incompleto, ausência de exame ou falha na descrição da situação clínica.

O novo pedido deve destacar os pontos que não foram considerados inicialmente.

Entretanto, repetir protocolos sem acrescentar informações relevantes pode apenas prolongar a espera.

Quando o médico afirma que o paciente não pode aguardar, é necessário avaliar se a tentativa administrativa é compatível com a urgência ou se outras medidas também devem ser consideradas.

É possível reclamar na ANS?

Após registrar a reclamação na operadora e guardar o protocolo, o paciente pode procurar os canais de atendimento da ANS.

A reclamação é encaminhada à operadora por meio da Notificação de Intermediação Preliminar, conhecida como NIP. Nos casos relacionados à não garantia de cobertura assistencial, a operadora possui até cinco dias úteis para tentar resolver o problema nessa etapa.

A reclamação pode ajudar na solução administrativa e gerar um registro formal da conduta da operadora.

Contudo, ela não substitui automaticamente outras providências.

Se a documentação médica indicar que o paciente não pode esperar cinco dias úteis, a urgência deverá ser considerada na definição da estratégia.

É possível pedir uma liminar?

Quando existe indicação médica, documentação consistente e risco decorrente da demora, um advogado pode avaliar a apresentação de um pedido de tutela de urgência, também chamado de pedido de liminar.

O objetivo é buscar uma decisão provisória para viabilizar o tratamento antes da conclusão definitiva do processo.

Normalmente, são analisados:

• a prescrição;
• o relatório médico;
• a comprovação da doença;
• a urgência;
• as evidências sobre o tratamento;
• a existência de registro sanitário;
• as alternativas disponíveis;
• a negativa por escrito;
• as regras do contrato;
• as normas da ANS;
• a legislação e a jurisprudência aplicáveis.

O juiz examinará a probabilidade do direito e o risco de dano causado pela demora.

A decisão não é automática.

A Lei nº 14.454/2022 abriu a possibilidade de cobertura fora do rol mediante critérios, mas não eliminou a necessidade de demonstrá-los. Por isso, nenhum advogado responsável pode prometer antecipadamente a concessão da liminar ou o resultado final da ação.

Quais são as chances de conseguir o tratamento?

As chances dependem dos documentos e das características do caso.

Dois pacientes que precisam do mesmo tratamento podem receber respostas diferentes porque possuem diagnósticos, históricos, contratos, alternativas e relatórios médicos distintos.

Entre os fatores relevantes estão:

• cobertura contratada;
• natureza do procedimento;
• registro na Anvisa;
• evidências científicas;
• existência de alternativa no rol;
• tratamentos anteriores;
• justificativa médica;
• motivo da negativa;
• urgência;
• qualidade da documentação;
• entendimento aplicável ao caso.

A existência de decisões judiciais favoráveis pode ser importante, mas não representa garantia.

A orientação jurídica deve explicar os pontos favoráveis, as fragilidades, os custos e as etapas do procedimento de forma clara, sem criar falsas expectativas.

O que fazer agora?

Se o plano de saúde negou o tratamento porque ele não consta no rol da ANS:

1. Guarde a negativa por escrito.
2. Anote todos os protocolos.
3. Confira exatamente qual procedimento foi recusado.
4. Solicite um relatório médico detalhado.
5. Peça que o médico explique a ausência de alternativa adequada.
6. Reúna estudos, exames e informações sobre tratamentos anteriores.
7. Verifique se o procedimento possui registro sanitário, quando aplicável.
8. Confirme a urgência e os riscos da demora.
9. Avalie a reclamação na ANS.
10. Procure orientação jurídica para analisar individualmente o caso.

A ausência no rol da ANS não deve ser tratada como garantia automática de cobertura, mas também não precisa ser aceita como uma resposta definitiva.

Se o seu tratamento foi negado sob essa justificativa, entre em contato para uma análise individual. O primeiro passo será examinar a documentação médica, verificar os critérios legais e explicar, com clareza, quais medidas administrativas ou judiciais podem ser consideradas.