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Introdução

Após consultas, exames e avaliações, o paciente finalmente recebe uma orientação clara sobre o tratamento que deverá seguir.

O médico explica qual procedimento considera mais adequado, quais resultados são esperados e por que aquela conduta foi escolhida. Com a prescrição em mãos, o paciente acredita que poderá iniciar o tratamento.

Porém, ao solicitar a autorização, recebe uma resposta diferente.

O plano de saúde informa que não concorda com a indicação médica, oferece outro tratamento ou afirma que o procedimento solicitado não atende às suas regras internas.

Nesse momento, o paciente se vê diante de duas opiniões opostas.

De um lado, está o médico que conhece seu diagnóstico e acompanha sua condição. Do outro, está a operadora, que controla a autorização e o pagamento do tratamento.

Surge, então, uma dúvida compreensível:

afinal, quem decide o tratamento: o médico ou o plano de saúde?

A resposta exige cuidado. O plano pode analisar a cobertura contratual e verificar se o pedido atende às regras aplicáveis. Entretanto, isso não significa que possa simplesmente substituir a avaliação do médico assistente por uma negativa genérica ou por uma alternativa que não seja adequada ao paciente.

O plano pode analisar o pedido médico?

Sim.

A operadora pode realizar auditoria, solicitar documentos complementares e verificar elementos como:

• cobertura prevista no contrato;
• segmentação do plano;
• cumprimento de carências;
• previsão no rol da ANS;
• existência de Diretriz de Utilização;
• registro sanitário;
• indicação clínica;
• materiais solicitados;
• existência de prestador na rede;
• preenchimento dos requisitos regulatórios.

A Lei nº 9.656/1998 estabelece as regras gerais dos planos privados de assistência à saúde e permite que os contratos contenham coberturas e exclusões dentro dos limites legais e regulatórios. Portanto, a existência de uma prescrição médica não elimina automaticamente todas as regras de cobertura.

Por outro lado, a análise da operadora precisa ser fundamentada.

Não basta informar que o tratamento foi negado porque a auditoria não concordou com o médico. O paciente deve conseguir compreender qual regra foi aplicada e por que o procedimento não foi autorizado.

O plano pode escolher outro tratamento?

A operadora pode indicar que existe uma alternativa coberta. Isso acontece quando o plano considera que outro procedimento possui finalidade semelhante e atende ao quadro do paciente.

Mas a existência de uma alternativa não significa, por si só, que ela seja adequada.

Dois tratamentos podem ter o mesmo objetivo geral e, ainda assim, apresentar diferenças relevantes em relação à eficácia esperada, aos riscos, à forma de realização e às condições clínicas da pessoa.

Por isso, o médico assistente deve esclarecer:

• por que escolheu o tratamento prescrito;
• quais características do paciente foram consideradas;
• se a alternativa já foi tentada;
• se houve falha ou efeito adverso;
• se existe alguma contraindicação;
• quais são as diferenças entre os tratamentos;
• quais riscos podem decorrer da substituição;
• quais prejuízos podem resultar da demora.

O ponto central não é apenas descobrir se outra opção existe. É verificar se ela representa uma alternativa efetiva, segura e apropriada para aquele paciente.

A operadora pode substituir a decisão do médico?

A operadora não deve assumir o controle clínico do tratamento como se acompanhasse diretamente o paciente.

O médico assistente é quem conhece o histórico, analisa os exames, acompanha a evolução da doença e define o plano terapêutico. Sua indicação possui importância central.

Isso não significa, porém, que toda prescrição gere cobertura automática. Existem discussões sobre contrato, rol da ANS, evidências científicas, registro sanitário e outras regras que podem influenciar a resposta.

A diferença está entre analisar a cobertura e substituir injustificadamente a conduta médica.

O Superior Tribunal de Justiça já considerou indevida, em situações concretas, a intervenção unilateral da operadora em tratamentos prescritos. Em um caso envolvendo atendimento domiciliar, o tribunal entendeu que o plano não poderia reduzir a assistência sem indicação médica, especialmente diante da gravidade do estado da paciente.

Em outro julgamento, o STJ reconheceu que o plano deveria custear medicamento registrado na Anvisa prescrito para uso fora das indicações da bula, afastando a recusa baseada apenas no caráter off-label do tratamento.

Essas decisões não significam que toda divergência será resolvida a favor do paciente. Elas mostram que a operadora não deve afastar a prescrição médica apenas com afirmações genéricas.

O que acontece quando existe divergência médica?

Quando o profissional da operadora discorda tecnicamente do médico assistente, pode existir uma divergência técnico-assistencial.

A ANS regulamentou a possibilidade de formação de uma junta médica ou odontológica para examinar esse conflito. A junta é formada pelo profissional assistente, por um profissional da operadora e por um terceiro profissional responsável pelo desempate.

Esse procedimento não deve ser usado apenas para atrasar a autorização ou criar mais uma barreira administrativa.

A divergência precisa ser efetivamente clínica. A junta não serve para resolver qualquer discussão contratual ou para repetir uma negativa já decidida pela operadora.

O paciente deve ser informado sobre:

• qual ponto da indicação médica está sendo questionado;
• quem é o profissional da operadora;
• como será escolhido o terceiro profissional;
• quais documentos serão analisados;
• quais são os prazos;
• como será informado o resultado.

Também existem situações em que a junta não é adequada, especialmente quando a demora é incompatível com a urgência médica.

O médico do plano pode examinar apenas documentos?

A auditoria costuma analisar prescrições, relatórios, exames e outros documentos.

Porém, uma opinião produzida sem contato com o paciente pode não considerar todos os elementos observados pelo profissional que acompanha o caso.

Por isso, o relatório médico precisa ser detalhado.

Expressões como “tratamento necessário” ou “procedimento urgente”, sem explicações adicionais, podem não demonstrar por que a conduta foi escolhida.

O documento deve relacionar a indicação à realidade do paciente:

• diagnóstico;
• sintomas;
• evolução;
• resultados dos exames;
• tratamentos anteriores;
• riscos;
• contraindicações;
• alternativas disponíveis;
• urgência;
• consequências da espera;
• justificativa técnica do procedimento.

Quanto mais individualizado for o relatório, menor será o espaço para que a operadora trate o pedido como uma solicitação genérica.

E quando o tratamento não está no rol da ANS?

A ausência no rol pode ser um dos motivos utilizados pelo plano para discordar da prescrição.

Desde a Lei nº 14.454/2022, existem critérios legais que permitem avaliar a cobertura de exames e tratamentos não incluídos na lista da ANS. Entre os elementos previstos estão a eficácia baseada em evidências científicas, o plano terapêutico e as recomendações técnicas admitidas pela legislação.

Isso não transforma o rol em uma lista sem importância nem garante a autorização automática de tudo o que for prescrito.

Será necessário verificar:

• se existe alternativa adequada no rol;
• se essa alternativa já foi utilizada;
• se o tratamento possui eficácia e segurança demonstradas;
• se há registro na Anvisa, quando necessário;
• se a incorporação foi rejeitada pela ANS;
• quais evidências sustentam a prescrição;
• por que o médico escolheu aquela conduta.

Em agosto de 2024, por exemplo, o STJ manteve a cobertura de tratamento multidisciplinar indicado a uma criança com distrofia muscular e destacou que, quando o procedimento está previsto no rol, cabe ao profissional habilitado definir a técnica, a abordagem ou o manejo empregados em sua execução.

Em junho de 2026, a Quarta Turma do STJ também reconheceu, no caso analisado, a cobertura de técnica robótica em cirurgia para câncer de próstata. O precedente reforça a necessidade de observar a finalidade do tratamento, a indicação médica e as circunstâncias individuais, mas não garante o mesmo resultado para todas as técnicas ou pacientes.

E se o plano alegar que o tratamento é experimental?

A palavra “experimental” costuma causar grande insegurança.

Ela pode ser utilizada quando o procedimento não possui registro sanitário, quando a tecnologia ainda está em fase de pesquisa ou quando um medicamento é prescrito para finalidade diferente daquela descrita na bula.

Essas situações não são idênticas.

Um medicamento sem registro na Anvisa apresenta uma questão diferente de um medicamento registrado que foi prescrito para uso off-label.

O STJ já decidiu que o uso off-label de medicamento registrado não permite, isoladamente, que a operadora classifique a prescrição como experimental e recuse o custeio. Ainda assim, é necessário analisar a finalidade, as evidências científicas e as características do caso.

O paciente deve solicitar que o plano esclareça:

• o que considera experimental;
• se está questionando o medicamento ou sua finalidade;
• qual norma sustenta a negativa;
• se o produto possui registro;
• se foram avaliados os estudos apresentados pelo médico;
• qual alternativa a operadora oferece.

Uma negativa genérica baseada apenas nessa palavra pode esconder discussões técnicas muito diferentes.

Quando a divergência aumenta a angústia do paciente

Para o paciente, a discordância entre o plano e o médico não é uma discussão teórica.

Ele precisa iniciar um tratamento.

Já passou por consultas, exames e pelo impacto emocional do diagnóstico. Muitas vezes, conversou com a família, reorganizou o trabalho e se preparou para os efeitos do procedimento.

Quando o plano recusa a indicação, toda essa organização fica suspensa.

O paciente pode perder a confiança no sistema e começar a questionar até mesmo a orientação do profissional que o acompanha.

“Será que meu médico está errado?”

“Será que o tratamento é realmente necessário?”

“Será que o plano está apenas tentando economizar?”

“Quanto tempo vou ficar esperando?”

Essas dúvidas tornam uma situação de saúde ainda mais difícil.

Também existe o medo de que a doença avance enquanto a operadora pede novos documentos ou realiza sucessivas auditorias.

Quando o tratamento possui custo elevado, o paciente não consegue simplesmente pagar por conta própria. Ele fica preso entre a necessidade médica e a recusa administrativa.

A demora pode prejudicar o tratamento?

Somente o médico responsável pode explicar as consequências clínicas da espera.

Por isso, é importante que o relatório informe:

• quando o tratamento deve começar;
• se existe uma janela terapêutica;
• se a doença pode progredir;
• se a demora reduz a eficácia esperada;
• se existe risco de dano irreversível;
• se outras etapas dependem da autorização;
• se o tratamento já começou;
• quais são os riscos da interrupção.

A urgência não deve aparecer apenas como uma palavra destacada. Ela precisa ser explicada a partir do estado de saúde do paciente.

Esse ponto pode ser decisivo para avaliar se ainda existe tempo para uma reanálise administrativa, se uma junta médica pode ser realizada ou se será necessário examinar imediatamente uma medida judicial.

O plano deve entregar a negativa por escrito?

Sim. A justificativa escrita permite identificar o fundamento real da recusa.

Desde julho de 2025, as regras de relacionamento da ANS determinam que as operadoras expliquem por escrito as razões das negativas de cobertura, mesmo sem o consumidor fazer um pedido específico.

A resposta deve esclarecer se o problema está relacionado a:

• contrato;
• rol da ANS;
• DUT;
• caráter experimental;
• ausência de registro;
• divergência médica;
• documentação;
• rede credenciada;
• carência;
• outro fundamento.

Também devem ser guardados os protocolos, e-mails, mensagens e comprovantes de envio.

Sem a justificativa formal, o paciente pode não saber exatamente qual decisão precisa contestar.

Quais documentos devem ser reunidos?

Depois da negativa, procure organizar:

• prescrição médica;
• relatório clínico detalhado;
• exames e laudos;
• plano terapêutico;
• histórico de tratamentos anteriores;
• negativa por escrito;
• protocolos;
• documentos enviados ao plano;
• respostas recebidas;
• indicação da urgência;
• data prevista para o tratamento;
• informações sobre a alternativa oferecida;
• carteirinha;
• contrato, quando disponível;
• orçamento, quando houver.

Caso o plano tenha sugerido outro tratamento, o médico poderá explicar por escrito por que a opção não é adequada.

Quando houver junta médica, também é importante guardar todas as comunicações relacionadas ao procedimento.

É possível pedir a reanálise?

O paciente pode solicitar que a operadora reavalie a negativa.

A reanálise pode ser útil quando:

• faltou um exame;
• o relatório estava incompleto;
• houve erro no cadastro;
• um tratamento anterior não foi informado;
• o plano não considerou determinada contraindicação;
• a auditoria aplicou uma regra inadequada;
• surgiram novos documentos.

O novo pedido deve enfrentar diretamente o motivo da recusa.

Apenas reenviar a mesma prescrição, sem esclarecer o ponto questionado, pode não modificar a resposta.

Também é preciso observar a urgência. O paciente não deve permanecer indefinidamente em sucessivos pedidos administrativos quando o médico informa que não há tempo para esperar.

É possível reclamar na ANS?

Após procurar a operadora e guardar o número do protocolo, o beneficiário pode registrar uma reclamação nos canais da ANS. A Agência orienta que o consumidor primeiro contate o plano e, se o problema não for resolvido, apresente a reclamação com os dados da solicitação.

A reclamação pode contribuir para uma solução administrativa e documentar a conduta da operadora.

Entretanto, é necessário comparar o tempo desse procedimento com a urgência médica.

Quando existe risco relacionado à demora, a reclamação administrativa não impede a avaliação simultânea de outras providências.

É possível pedir uma liminar?

Quando o tratamento é necessário e a demora pode causar prejuízo, um advogado pode analisar a apresentação de um pedido de tutela de urgência, conhecido como liminar.

O objetivo é buscar uma decisão provisória para permitir o início ou a continuidade do tratamento antes do julgamento definitivo.

Normalmente, serão avaliados:

• diagnóstico;
• indicação médica;
• justificativa técnica;
• alternativa oferecida pelo plano;
• riscos da substituição;
• negativa por escrito;
• urgência;
• documentos contratuais;
• rol e DUT;
• evidências científicas;
• tentativas administrativas.

O juiz analisará a probabilidade do direito e o perigo decorrente da espera.

A existência de uma prescrição médica é importante, mas a decisão não é automática. Nenhum advogado responsável pode garantir antecipadamente a concessão da medida ou o resultado do processo.

Quais são as chances de contestar a decisão do plano?

As chances dependem das circunstâncias.

Um caso em que a operadora negou o tratamento sem apresentar alternativa é diferente daquele em que existe outro procedimento eficaz e seguro no rol.

Também é diferente a situação em que o plano ignorou exames e contraindicações daquela em que a prescrição possui justificativa genérica.

Entre os principais elementos estão:

• doença coberta;
• tratamento solicitado;
• justificativa médica;
• cobertura contratual;
• previsão no rol;
• DUT;
• registro sanitário;
• evidências científicas;
• alternativa oferecida;
• adequação da alternativa;
• urgência;
• fundamento da negativa;
• qualidade dos documentos.

O fato de o médico ter prescrito o tratamento não torna toda negativa automaticamente abusiva.

Por outro lado, o plano também não possui liberdade para afastar a indicação médica sem fundamento, impor uma substituição inadequada ou interromper uma assistência de maneira unilateral.

O que fazer agora?

Se o plano discordou do tratamento indicado pelo médico:

1. Solicite a negativa por escrito.
2. Identifique exatamente o ponto de divergência.
3. Guarde todos os protocolos.
4. Pergunte se será realizada uma junta médica.
5. Peça ao médico um relatório detalhado.
6. Solicite que ele explique por que a alternativa do plano não é adequada.
7. Reúna exames e informações sobre tratamentos anteriores.
8. Confirme a urgência e os riscos da demora.
9. Avalie a reanálise e a reclamação na ANS.
10. Procure orientação jurídica para examinar o caso.

O paciente não precisa escolher sozinho entre a opinião do médico e a decisão da operadora.

Se o plano de saúde contrariou o tratamento indicado, ofereceu uma alternativa inadequada ou interrompeu um procedimento já iniciado, entre em contato para uma análise individual.

O primeiro passo será compreender o motivo da divergência, avaliar a documentação médica e explicar quais medidas administrativas ou judiciais podem ser consideradas.