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Introdução

O plano de saúde não pode descredenciar um hospital de forma arbitrária, sem comunicação adequada, sem substituição equivalente ou sem preservar a continuidade do atendimento de pacientes em tratamento.

A operadora pode alterar sua rede hospitalar em algumas situações. Mas essa alteração precisa respeitar a Lei dos Planos de Saúde, as regras da ANS e o direito do beneficiário à assistência contratada.

O problema surge quando o consumidor descobre que o hospital saiu da rede apenas no momento em que precisa de atendimento, quando está em tratamento no local, quando tinha cirurgia programada, quando dependia daquele hospital para urgência e emergência ou quando o substituto indicado é inferior, distante ou inadequado.

Nesses casos, o descredenciamento pode ser abusivo.

Este artigo explica quais são seus direitos quando o plano descredencia um hospital, o que a operadora deve fazer, quando a substituição pode ser contestada e quais documentos são importantes para uma reclamação ou ação judicial.

Este conteúdo faz parte do cluster sobre descredenciamento pelo plano de saúde e se conecta ao artigo sobre o que é descredenciamento de prestador em plano de saúde.

O plano de saúde pode descredenciar hospital?

O plano de saúde pode descredenciar hospital, mas não pode fazer isso de qualquer forma.

A inclusão de hospital na rede credenciada cria compromisso com os consumidores durante a vigência do contrato. A Lei 9.656/1998 permite a substituição de entidade hospitalar, desde que por outra equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com 30 dias de antecedência, ressalvadas hipóteses específicas previstas na lei.

Isso significa que a operadora não pode simplesmente retirar um hospital da rede e deixar o beneficiário sem alternativa real.

A substituição precisa preservar a cobertura prática do plano.

Se o hospital descredenciado era importante para urgência, emergência, internação, cirurgia, parto, tratamento oncológico ou acompanhamento de doença grave, a análise deve ser ainda mais cuidadosa.

A rede hospitalar é um elemento relevante do contrato. Muitas pessoas escolhem ou mantêm um plano de saúde justamente por causa dos hospitais disponíveis.

O plano precisa avisar antes de descredenciar hospital?

Sim, em regra, a operadora deve comunicar a alteração com antecedência.

A ANS informa que, nas novas regras sobre alteração de rede hospitalar, as operadoras devem comunicar individualmente os beneficiários sobre exclusões ou substituições de hospitais e serviços de urgência e emergência contratados dentro do hospital, quando a alteração ocorrer no município de residência do beneficiário. Essa comunicação individualizada deve ser feita com 30 dias de antecedência do término da prestação de serviço.

A comunicação não deve ser inútil ou genérica.

O beneficiário precisa saber qual hospital saiu da rede, quando a alteração começa, qual será o hospital substituto e como o atendimento continuará sendo garantido.

A informação escondida em aplicativo, a ausência de aviso individualizado quando exigido ou a descoberta do descredenciamento apenas no momento do atendimento podem indicar falha de informação.

Leia também: descredenciamento sem aviso prévio: é ilegal?.

O que é hospital substituto equivalente?

Hospital substituto equivalente é aquele que consegue substituir o hospital descredenciado sem reduzir a assistência contratada.

A equivalência não se limita ao fato de ambos serem hospitais.

É necessário comparar a estrutura, a capacidade de internação, o pronto atendimento, os serviços de urgência e emergência, a existência de UTI, centro cirúrgico, especialidades disponíveis, suporte diagnóstico, localização e perfil assistencial.

Um hospital de menor complexidade pode não substituir um hospital de referência.

Um hospital sem determinada especialidade pode não atender o paciente que dependia daquela estrutura.

Um hospital distante demais pode inviabilizar o acesso.

Um hospital sem pronto atendimento equivalente pode reduzir a proteção contratada.

A ANS informa que as novas regras de alteração da rede hospitalar tratam da equivalência de serviços hospitalares e da comunicação aos beneficiários, além de estabelecer critérios para a análise de substituição e redimensionamento da rede.

O tema é aprofundado no artigo plano deve oferecer prestador substituto equivalente?.

Hospital substituto inferior pode ser contestado?

Sim.

Se o plano substitui um hospital por outro de qualidade, estrutura ou capacidade técnica inferior, o beneficiário pode contestar a alteração.

A substituição precisa manter a equivalência assistencial.

O ponto central não é comparar luxo, hotelaria ou preferência pessoal. O ponto central é verificar se o novo hospital realmente consegue prestar o atendimento necessário com segurança e compatibilidade.

A substituição pode ser abusiva quando o novo hospital não possui a mesma complexidade, não realiza determinados procedimentos, não tem urgência e emergência equivalente, não conta com suporte adequado ou fica em local que dificulta o acesso do beneficiário.

Também pode haver abusividade quando a operadora indica um hospital que, na prática, não atende pelo plano, não possui vaga ou não aceita determinado tipo de procedimento.

A rede credenciada precisa funcionar concretamente, não apenas existir em uma lista.

Leia também: substituição de hospital por outro inferior: quando contestar?.

E se o paciente já estava em tratamento no hospital?

Se o paciente já estava em tratamento no hospital descredenciado, a operadora deve preservar a continuidade assistencial.

Esse ponto é essencial.

O descredenciamento não pode interromper tratamento em andamento, atrasar cirurgia necessária, prejudicar acompanhamento oncológico, dificultar internação, afetar tratamento de doença grave ou criar risco ao paciente.

A situação é especialmente sensível quando há cirurgia programada, acompanhamento com equipe hospitalar, tratamento oncológico, gestação de risco, internação em curso, pós-operatório, hemodiálise, terapia complexa ou atendimento de doença crônica.

Nesses casos, pode ser possível exigir que o plano mantenha temporariamente o atendimento no hospital descredenciado, indique hospital efetivamente equivalente ou custeie atendimento fora da rede.

O relatório médico é decisivo. Ele deve explicar o tratamento em curso, a importância da continuidade, os riscos da troca e a eventual inadequação do hospital substituto.

Leia também: plano pode descredenciar prestador durante tratamento contínuo?.

O que acontece se o hospital descredenciado era referência para urgência e emergência?

A retirada de hospital de referência para urgência e emergência pode ser grave.

O consumidor contrata um plano esperando ter acesso a atendimento rápido em situações de risco. Se o hospital descredenciado era a principal referência da região ou do município, a operadora precisa garantir alternativa compatível.

A ANS destaca que as novas regras incluem comunicação individualizada sobre exclusões ou substituições de hospitais e serviços de urgência e emergência contratados dentro do hospital, quando a mudança ocorrer no município de residência do beneficiário.

A substituição deve permitir acesso real ao atendimento.

Se o novo hospital é distante, não tem emergência equivalente, não atende a especialidade necessária ou não oferece estrutura adequada, a alteração pode reduzir a cobertura prática do plano.

Nesses casos, a discussão não é apenas contratual. Ela envolve risco à saúde e falha na garantia de atendimento.

O plano pode descredenciar hospital sem colocar outro no lugar?

A retirada de hospital sem substituição pode configurar redimensionamento por redução da rede hospitalar.

Essa hipótese é mais sensível do que a substituição simples, porque a rede fica menor.

A ANS diferencia a substituição de hospital da redução de rede hospitalar. Nas regras atuais, o redimensionamento por redução exige critérios específicos e pode depender de autorização da ANS, conforme a situação.

Se a retirada do hospital deixa a região com rede insuficiente, sem urgência, sem internação compatível ou sem capacidade de atendimento, o beneficiário pode contestar.

A operadora não pode reduzir a rede de modo a esvaziar o contrato.

Se não houver hospital equivalente disponível, pode haver fundamento para exigir atendimento fora da rede, custeio direto ou reembolso integral, conforme o caso.

Leia também: plano não tem rede credenciada disponível: quais são os direitos?.

O hospital saiu da rede e o plano indicou unidade distante: isso é permitido?

Depende.

A distância deve ser compatível com o acesso real ao atendimento.

Em situações de urgência, emergência, tratamento frequente ou paciente vulnerável, a indicação de hospital muito distante pode ser inadequada.

A substituição não pode tornar o uso do plano inviável.

Se o beneficiário precisa atravessar grande distância para acessar pronto atendimento, internação, cirurgia ou tratamento hospitalar, a rede pode se tornar insuficiente na prática.

A ANS vem usando critérios geográficos para orientar alternativas de atendimento e substituição de prestadores da rede assistencial, inclusive com atualização das regiões de saúde consideradas na saúde suplementar.

Por isso, a análise deve considerar município, região de contratação, local de residência, urgência do atendimento, complexidade do tratamento e condição clínica do paciente.

Leia também: plano indicou prestador distante: o que fazer?.

O que fazer quando o plano descredencia hospital?

O primeiro passo é pedir explicação formal à operadora.

Solicite a confirmação do descredenciamento, a data da saída do hospital da rede, o motivo informado, o hospital substituto indicado e a justificativa de equivalência.

O segundo passo é guardar provas.

Guarde comunicado do plano, e-mails, prints do aplicativo, mensagens, protocolos, negativa de atendimento, comprovante de tentativa de agendamento e informação do hospital sobre o descredenciamento.

O terceiro passo é verificar se o hospital substituto realmente atende.

Ligue para o hospital indicado, confirme se aceita o plano, se realiza o atendimento necessário, se possui a especialidade, se tem urgência e emergência, se há vaga e se realiza o procedimento pretendido.

O quarto passo é obter relatório médico, especialmente se houver tratamento em andamento.

O relatório deve explicar o diagnóstico, a necessidade do hospital, o risco da troca, a urgência do atendimento e a inadequação do substituto, quando for o caso.

O quinto passo é avaliar reclamação administrativa e medida judicial.

Se houver risco de interrupção, urgência, ausência de hospital equivalente ou negativa prática de atendimento, pode ser necessário pedir liminar.

Quando cabe ação judicial?

A ação judicial pode ser necessária quando o descredenciamento do hospital coloca o beneficiário sem acesso adequado à assistência contratada.

Isso pode ocorrer quando o plano não avisou corretamente, não indicou hospital equivalente, indicou hospital inferior, indicou unidade distante demais, interrompeu tratamento em andamento ou deixou o paciente sem rede disponível.

A ação pode pedir obrigação de fazer para manter o atendimento no hospital descredenciado, autorizar atendimento fora da rede, obrigar o plano a indicar hospital equivalente ou custear o tratamento necessário.

Quando há urgência, o pedido pode ser feito por liminar.

A liminar busca uma decisão rápida para evitar prejuízo ao paciente enquanto o processo segue.

Leia também: ação contra plano por descredenciamento de hospital e liminar para manter atendimento em prestador descredenciado.

Descredenciamento de hospital pode gerar dano moral?

Pode, mas depende do caso.

Nem todo descredenciamento gera dano moral. A indenização depende do impacto concreto sobre o beneficiário.

O dano moral pode ser discutido quando o paciente fica sem atendimento, sofre atraso relevante, perde continuidade de tratamento, é surpreendido sem aviso, tem cirurgia prejudicada, enfrenta risco à saúde ou é obrigado a buscar atendimento particular por falha do plano.

A tese é mais forte quando há doença grave, tratamento em curso, urgência, gestação de risco, paciente idoso, criança, pessoa com deficiência ou ausência de alternativa equivalente.

O dano moral não decorre apenas da mudança de hospital. Ele decorre da forma abusiva como a mudança foi feita e dos efeitos concretos sobre a saúde e a segurança do paciente.

Leia também: descredenciamento abusivo gera dano moral?.

Quais documentos são importantes?

Os documentos mais importantes são aqueles que demonstram a alteração da rede, a falta de substituição adequada e o risco ao paciente.

Reúna contrato do plano, carteirinha, comunicado de descredenciamento, protocolos, prints do aplicativo, e-mails, mensagens, resposta do hospital, indicação do substituto, comprovante de tentativa de atendimento e prova de que o novo hospital não atende adequadamente.

Se houver tratamento em andamento, junte relatório médico atualizado, exames, autorizações anteriores, pedido de cirurgia, comprovantes de internação, histórico de atendimento e documentos que mostrem a necessidade de continuidade naquele hospital.

Se houve pagamento particular, guarde notas fiscais, recibos e comprovantes.

A prova deve mostrar que o problema não é mera preferência por determinado hospital, mas risco concreto de redução da assistência contratada.

Leia também: documentos necessários para ação por descredenciamento.

Conclusão

O plano de saúde pode alterar sua rede hospitalar em algumas situações, mas não pode descredenciar hospital de forma arbitrária, sem aviso adequado, sem substituição equivalente ou sem preservar tratamento em andamento.

A retirada de hospital da rede deve respeitar a Lei dos Planos de Saúde, as regras da ANS e o direito do beneficiário à assistência contratada.

Se o hospital substituto for inferior, distante, sem estrutura, sem vaga ou incapaz de atender o caso concreto, o descredenciamento pode ser contestado.

Quando há tratamento em curso, cirurgia programada, urgência, internação, câncer, gestação de risco ou outra situação sensível, a proteção jurídica do paciente é ainda mais forte.

O consumidor deve reunir documentos, pedir explicação formal à operadora, verificar a equivalência do hospital indicado e, em casos urgentes, avaliar ação judicial com pedido de liminar.