Resumo do artigo
O artigo aborda a questão da cobertura de custos hospitalares por planos de saúde para cirurgias prescritas por médicos não credenciados. Segundo a Resolução CONSU 8 da ANS e a Lei 9.656/1998, as operadoras não podem negar procedimentos solicitados por médicos fora da rede credenciada, desde que os honorários desses médicos não sejam cobrados à operadora, exceto em casos de urgência ou quando não há especialista credenciado disponível. A negativa de cobertura com base na falta de credenciamento do médico é considerada abusiva, e o paciente pode contestar essa decisão, podendo até ter direito a reembolso se a cirurgia for realizada por conta própria após uma negativa indevida.
Introdução
Sim. O plano de saúde é obrigado a cobrir os custos hospitalares de cirurgia prescrita por médico não credenciado à operadora. A Resolução CONSU 8 da ANS proíbe expressamente que as operadoras neguem procedimentos solicitados por médicos fora da rede, desde que os honorários desse médico não sejam cobrados à operadora. O paciente tem o direito de seguir a orientação do médico de sua confiança, ainda que não credenciado, e o plano não pode usar essa condição como fundamento para negar a cobertura do procedimento.
O plano pode negar a cirurgia porque o médico não é credenciado?
Não. A credencial ou a falta de credencial do médico prescritor não é critério válido para negar a cobertura de procedimento cirúrgico. O que determina a obrigação de cobertura é a indicação clínica do procedimento e sua inclusão no Rol da ANS ou a presença de indicação médica sem substituto equivalente coberto pelo plano.
A Lei 9.656/1998 e a Resolução CONSU 8 da ANS estabelecem que o paciente tem direito ao procedimento indicado pelo seu médico, mesmo que esse médico não faça parte da rede credenciada da operadora. A negativa baseada exclusivamente no fato de o prescritor não ser credenciado é abusiva e viola o Código de Defesa do Consumidor.
O plano cobre os honorários do médico não credenciado?
Não, em regra. A obrigação de cobertura se refere aos custos hospitalares do procedimento: internação, materiais, anestesia com profissional credenciado, equipamentos e demais despesas hospitalares. Os honorários do médico cirurgião não credenciado são, em regra, de responsabilidade do paciente.
Há duas exceções a essa regra. A primeira é a situação de urgência ou emergência: quando a cirurgia precisa ser realizada com urgência e o único especialista disponível no momento não é credenciado ao plano, este é obrigado a cobrir os honorários. A segunda é a ausência de especialista credenciado na rede com capacidade técnica para o procedimento indicado: quando o plano não tem na rede credenciada nenhum profissional com a especialização necessária para realizar a cirurgia indicada, o paciente tem fundamento para exigir a cobertura dos honorários do médico não credenciado.
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E se o único especialista disponível para minha condição não for credenciado ao plano?
Nesse caso, a obrigação de cobertura se amplia para incluir os honorários. O plano é obrigado a manter rede credenciada suficiente para atender às necessidades dos beneficiários. Quando a rede é insuficiente para determinada especialidade ou procedimento, a operadora não pode transferir ao paciente o ônus dessa deficiência.
A ausência de especialista credenciado com competência técnica para a cirurgia indicada é argumento sólido para exigir a cobertura integral, incluindo honorários do médico não credenciado. O laudo do médico assistente que documente a especialização necessária para o procedimento e a inexistência de profissional equivalente na rede credenciada é a peça central nesse caso.
O plano pode exigir que a cirurgia seja realizada por médico credenciado?
Não quando o paciente tem relação terapêutica estabelecida com médico específico ou quando o procedimento exige continuidade do atendimento. O plano pode orientar o paciente para a rede credenciada, mas não pode impor a troca de médico como condição para a autorização da cirurgia.
A relação médico-paciente tem proteção jurídica. Quando o paciente está em acompanhamento com determinado especialista e esse médico indica a necessidade de cirurgia, a interrupção forçada do vínculo terapêutico pode gerar dano à saúde, o que o plano não pode exigir.
Em cirurgia de urgência com médico não credenciado, o plano cobre tudo?
Sim. Em situação de urgência ou emergência, o plano cobre integralmente o atendimento, incluindo os honorários do médico não credenciado que realizar a cirurgia. A Lei 9.656/1998 determina que em casos de urgência e emergência o plano não pode exigir que o atendimento seja feito por profissional credenciado nem cobrar diferença de honorários ao paciente.
O entendimento jurisprudencial consolidado é que a urgência cirúrgica afasta qualquer restrição baseada na rede credenciada, seja quanto ao hospital, seja quanto ao médico que realizar o procedimento.
O que o plano é obrigado a cobrir quando a cirurgia é prescrita por médico não credenciado?
A obrigação de cobertura abrange: internação hospitalar no hospital indicado quando há justificativa para isso; anestesia com profissional credenciado ou não credenciado em caso de urgência; materiais e medicamentos utilizados durante a cirurgia; exames pré e pós-operatórios incluídos no Rol da ANS; e diárias de internação conforme indicação médica sem limitação de prazo.
Os honorários do médico cirurgião não credenciado ficam de responsabilidade do paciente nas situações eletivas em que há profissional equivalente disponível na rede credenciada. Nas demais situações, a cobertura integral é cabível.
O que fazer quando o plano nega a cirurgia prescrita por médico não credenciado?
O primeiro passo é exigir a negativa por escrito com o fundamento específico da recusa. Quando a negativa se baseia no fato de o médico não ser credenciado, isso já é suficiente para configurar a abusividade.
Em seguida, é necessário reunir: a prescrição ou indicação cirúrgica do médico assistente com justificativa clínica; laudo ou relatório que documente a condição clínica e a necessidade do procedimento específico; e, quando aplicável, comprovação de que não há especialista com competência equivalente na rede credenciada do plano.
Com essa documentação, a contestação pode seguir pela NIP da ANS ou diretamente pela via judicial com pedido de liminar. Em casos urgentes, a liminar costuma ser concedida em 24 a 72 horas. Saiba mais sobre como pedir liminar contra o plano de saúde e o guia completo sobre cirurgia pelo plano de saúde.
O paciente tem direito a reembolso quando paga a cirurgia do próprio bolso?
Sim, quando a negativa do plano foi indevida. Se o paciente realizou a cirurgia às suas custas após negativa abusiva do plano, tem direito ao reembolso integral dos valores pagos, incluindo honorários médicos e despesas hospitalares, além de eventual indenização por danos morais pelo período de sofrimento causado pela negativa. Saiba mais sobre reembolso de procedimento particular pelo plano de saúde.
Conclusão
O plano de saúde não pode negar cirurgia prescrita por médico não credenciado. A obrigação de cobertura dos custos hospitalares é clara na legislação e na jurisprudência. Os honorários do médico não credenciado ficam com o paciente em situações eletivas com alternativa na rede, mas são cobertos pelo plano em urgências e quando a rede é insuficiente para o procedimento.
Quando o plano nega com base no fato de o prescritor não ser credenciado, a negativa é abusiva e tem fundamento para contestação imediata. Leia também sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde e seus caminhos jurídicos.
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Perguntas frequentes
Cirurgia prescrita por médico fora da rede credenciada: o plano deve cobrir?
O plano de saúde pode negar cirurgia porque o médico não é credenciado?
Não. A Resolução CONSU 8 da ANS proíbe que as operadoras neguem procedimentos por esse motivo. O critério é a indicação clínica do procedimento, não a credencial do prescritor.
O plano cobre os honorários do médico não credenciado?
Em regra não, apenas os custos hospitalares. Mas em situações de urgência ou quando não há especialista equivalente na rede credenciada, os honorários também devem ser cobertos.
Em cirurgia de urgência, o plano cobre honorários de médico não credenciado?
Sim. Em urgência e emergência, o plano cobre integralmente o atendimento, incluindo honorários do médico que realizar a cirurgia, independentemente de ser credenciado ou não.
O plano pode exigir que a cirurgia seja feita por médico credenciado?
Não pode impor a troca de médico como condição para autorização. O paciente tem direito de manter a relação terapêutica com o médico de sua confiança.
E se não houver especialista credenciado para o procedimento que preciso?
Quando a rede do plano é insuficiente para a especialidade ou procedimento indicado, o plano é obrigado a custear o atendimento com médico não credenciado, incluindo honorários.
O que o plano é obrigado a cobrir quando a cirurgia é prescrita por médico não credenciado?
Internação hospitalar, anestesia, materiais, medicamentos e exames pré e pós-operatórios incluídos no Rol da ANS. Em urgência ou rede insuficiente, também os honorários do cirurgião.
Tenho direito a reembolso se paguei a cirurgia do bolso após negativa indevida?
Sim. O paciente tem direito ao reembolso integral dos valores pagos após negativa abusiva, além de eventual indenização por danos morais.
O que fazer quando o plano nega a cirurgia por causa do médico não credenciado?
Exigir a negativa por escrito, reunir prescrição médica com justificativa clínica e, quando aplicável, comprovação de ausência de especialista equivalente na rede. Com esses documentos, contestar pela NIP da ANS ou pela via judicial com pedido de liminar.
!Vigência das informações
O conteúdo deste artigo reflete a situação jurídica vigente na data de sua publicação original: abril de 2025. Alterações legislativas, normativas ou jurisprudenciais posteriores podem impactar as informações aqui apresentadas.
