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Introdução

Uma das dúvidas mais comuns das famílias de pessoas com Transtorno do Espectro Autista é saber exatamente quais terapias o plano de saúde tem obrigação de cobrir. A resposta mudou de forma significativa nos últimos anos, depois de uma série de resoluções da ANS e de decisões do STJ que ampliaram e consolidaram essa cobertura.

O plano de saúde é obrigado a cobrir toda terapia indicada pelo médico assistente para o tratamento de paciente com TEA, sem limite de sessões, desde que o beneficiário tenha diagnóstico enquadrado na CID F84 e haja prescrição fundamentada do profissional responsável.

Este artigo explica quais terapias estão cobertas, com base em qual norma ou decisão, o que o plano não pode recusar e o que acontece quando não há profissional disponível na rede credenciada.

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Quais são as terapias de cobertura obrigatória pelo plano de saúde para autismo?

O plano de saúde é obrigado a cobrir, sem limite de sessões, psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para pacientes com TEA, além de qualquer outro método ou técnica indicado pelo médico assistente.

Esse conjunto de coberturas é resultado de três normas da ANS publicadas entre 2021 e 2022:

A RN ANS 469/2021 estabeleceu cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos especificamente para o tratamento do TEA, pondo fim ao limite anual que existia até então.

A RN ANS 539/2022, em vigor desde 1º de julho de 2022, foi mais longe: tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para pacientes com diagnóstico enquadrado na CID F84, que abrange o TEA, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. Isso significa que o plano não pode recusar um método específico alegando que ele não está listado no rol, desde que haja prescrição médica.

A RN ANS 541/2022 encerrou os limites de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para qualquer diagnóstico listado pela OMS, não apenas para o TEA.

A terapia ABA é obrigatória?

Sim. A terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) é de cobertura obrigatória quando prescrita pelo médico assistente para paciente com TEA, sem limite de sessões.

A ABA foi reconhecida pela Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) em parecer de abril de 2022, e a RN 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado para TEA, categoria que inclui a ABA. O STJ consolidou essa obrigação na Edição 259 do Jurisprudência em Teses (maio de 2025), Tese 5, que afirma expressamente que beneficiários com TEA têm direito a sessões ilimitadas de terapia ABA. Esse entendimento foi elevado à condição de tese vinculante pelo Tema 1.295/STJ, julgado em 10 de março de 2026. Qualquer cláusula contratual que limite o número de sessões de ABA é nula.

Musicoterapia, equoterapia e hidroterapia são cobertas?

Sim. Musicoterapia, equoterapia e hidroterapia são de cobertura obrigatória para pacientes com TEA quando prescritas pelo médico assistente.

O STJ consolidou essa obrigação na Edição 259 do Jurisprudência em Teses, Tese 2: “A equoterapia, a musicoterapia e a hidroterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para o tratamento de TEA.” A musicoterapia foi expressamente reconhecida pelo STJ como integrante do tratamento multidisciplinar de TEA em julgado da 3ª Turma relatado pela Min. Nancy Andrighi (REsp 2.043.003/SP, 2023), e sua cobertura para TEA é incontroversa na jurisprudência atual. A equoterapia mantém posição favorável na 3ª Turma do STJ. A hidroterapia segue o mesmo entendimento, com base na RN 539/2022.

A psicopedagogia é coberta pelo plano de saúde para autismo?

Sim, quando enquadrada como sessão de psicologia, conforme o entendimento consolidado pelo STJ.

A Edição 259 do Jurisprudência em Teses, Tese 3, estabelece que “a psicopedagogia deve ser contemplada nas sessões de psicologia, as quais têm cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário com TEA.” O plano não pode recusar a psicopedagogia apenas por ela ter esse nome: o que vale é o enquadramento da sessão e a prescrição do profissional responsável.

O plano pode recusar um método de tratamento e oferecer outro no lugar?

Não. A operadora não tem legitimidade para substituir o método prescrito pelo médico por outro de sua conveniência.

A RN 539/2022 obriga o plano a oferecer atendimento por profissional apto a executar o método ou técnica indicado pelo médico assistente. A escolha do método é prerrogativa clínica do profissional de saúde, não decisão administrativa da operadora. Se o plano não tiver esse profissional em sua rede credenciada, a solução não é trocar o método: é garantir o acesso por outra via, com reembolso integral quando necessário.

O que acontece se não houver profissional especializado na rede credenciada?

Quando não há profissional da rede credenciada apto a executar o método prescrito, o plano é obrigado a custear o tratamento fora da rede, com reembolso integral ao beneficiário.

O STJ consolidou esse entendimento na Edição 259, Tese 6: “A pessoa diagnosticada com TEA tem direito a tratamento multidisciplinar no município de residência e ao ressarcimento integral das despesas realizadas em rede não credenciada, na hipótese de inexistência de profissionais conveniados na localidade.” Quando a família comprova que tentou agendar o tratamento com a rede do plano e não encontrou profissional disponível ou apto para o método prescrito, o reembolso integral é devido. A operadora não pode se beneficiar da própria falha na estruturação da rede para negar o tratamento.

O plano cobre o acompanhamento terapêutico na escola ou em casa?

O plano não é obrigado a custear o acompanhamento realizado em ambiente escolar ou domiciliar quando executado por profissional do ensino, sem registro em conselho profissional de saúde.

O STJ estabeleceu esse limite na Edição 259, Tese 8: “O custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário com TEA não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, ou ao acompanhamento realizado por profissional do ensino.” É importante distinguir: a terapia ABA realizada por profissional de saúde com registro em conselho (CRP, CREFITO ou CRFa), ainda que em ambiente escolar, é intervenção clínica e mantém a proteção do Tema 1.295. O que foi excluído pelo STJ é o acompanhante com perfil estritamente pedagógico, sem regulamentação profissional de saúde.

Conclusão

O arcabouço normativo e jurisprudencial atual é claro: o plano de saúde é obrigado a cobrir todas as terapias indicadas pelo médico para o tratamento do TEA, sem limite de sessões, sem possibilidade de substituição do método prescrito e com reembolso integral quando a rede credenciada for insuficiente.

O critério central é a prescrição médica fundamentada. Com ela, o beneficiário tem base para exigir a cobertura de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, ABA, musicoterapia, equoterapia, hidroterapia e psicopedagogia, entre outros métodos indicados pelo profissional responsável.

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