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Introdução

Quando uma família busca atendimento domiciliar pelo SUS e ouve os termos AD1, AD2 ou AD3, a primeira reação costuma ser confusão. Essas siglas identificam o nível de cuidado que o paciente vai receber em casa, quem vai atendê-lo e com qual frequência.

AD1, AD2 e AD3 no SUS são as três modalidades de atenção domiciliar previstas nos arts. 538, 539 e 540 da Portaria de Consolidação GM/MS nº 5/2017, com a redação dada pela Portaria GM/MS nº 3.005/2024. Elas se diferenciam pela complexidade clínica do paciente, pela equipe responsável, pela frequência das visitas e pelo uso de equipamentos ou procedimentos de maior complexidade.

Entender essa classificação importa por dois motivos. O primeiro é prático: a modalidade define o que o paciente recebe. O segundo é jurídico: quando o município não tem o serviço ou quando a modalidade oferecida não atende o quadro clínico, essa falha pode fundamentar o pedido de home care custeado pelo poder público.

Leia também: o que diz a lei sobre o dever do SUS de custear home care, quando a cobertura de home care pelo plano de saúde é obrigatória e como conseguir atendimento home care pela Justiça.

O que é o Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) do SUS?

O Serviço de Atenção Domiciliar é o serviço do SUS que presta cuidados de saúde na casa do paciente, como complemento à Atenção Primária e aos serviços de urgência e como substituto ou complemento da internação hospitalar.

O SAD é operacionalizado pelo Programa Melhor em Casa, criado em 2011 e hoje instituído pelo art. 545-A da Portaria de Consolidação nº 5/2017. O programa depende de habilitação: o município precisa solicitar e ter suas equipes habilitadas e homologadas. Por isso, nem todo município brasileiro oferece o serviço.

A atenção domiciliar é indicada para quem está restrito ao leito ou ao lar, ou em condição clínica ou de vulnerabilidade, de forma temporária ou permanente, quando a casa é o local mais adequado para tratamento, paliação, reabilitação e prevenção de agravos (art. 535).

O atendimento é prestado por duas equipes multiprofissionais: a EMAD (Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar), responsável pelo cuidado direto ao paciente nas modalidades AD2 e AD3, composta por médico, enfermeiro, técnico de enfermagem e ao menos um profissional de fisioterapia ou serviço social; e a EMAP (Equipe Multiprofissional de Apoio), que inclui profissionais como fonoaudiólogo, nutricionista, assistente social, psicólogo e terapeuta ocupacional, e que apoia a EMAD conforme a necessidade do caso.

Quais equipes atendem no SAD?

O SAD é formado por três tipos de equipe, cada uma com função própria.

1. EMAD (Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar): é a equipe que cuida diretamente do paciente em AD2 e AD3. É composta por médico, enfermeiro, técnicos de enfermagem e fisioterapeuta ou assistente social. Na EMAD Tipo 1, a soma mínima é de 40 horas semanais de médico, 60 horas de enfermeiro, 30 horas de fisioterapeuta ou assistente social e 120 horas de técnicos de enfermagem (art. 547).
2. EMAP (Equipe Multiprofissional de Apoio): reúne ao menos três profissionais de nível superior, como fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional, farmacêutico ou odontólogo, com 90 horas semanais somadas. Só é acionada por indicação clínica da EMAD (art. 549, § 2º).
3. EMAP-R (Equipe Multiprofissional de Apoio para Reabilitação): equipe voltada à reabilitação domiciliar, que municípios com até 20 mil habitantes podem habilitar mesmo sem SAD constituído (art. 559-A).

Como o paciente entra no Melhor em Casa?

O paciente não entra no SAD por pedido direto da família: a admissão ocorre por encaminhamento de outro serviço de saúde ou por busca ativa da própria equipe (art. 549, § 4º).

Na prática, o encaminhamento costuma partir do hospital no momento da alta, da UPA ou da UBS. A primeira avaliação é sempre feita pela EMAD, que decide sobre a elegibilidade (art. 549, § 6º). A admissão também exige a concordância do paciente ou de seu responsável legal (art. 550).

Esse detalhe tem consequência prática: a família que deseja o atendimento deve pedir formalmente o encaminhamento ao médico ou ao serviço que acompanha o paciente, e guardar o registro desse pedido.

Qual é a diferença entre AD1, AD2 e AD3?

A diferença entre AD1, AD2 e AD3 está na complexidade do cuidado: a AD1 é feita pela Atenção Primária para pacientes crônicos estáveis, a AD2 é prestada pela equipe do Melhor em Casa com atendimentos no mínimo semanais, e a AD3 acrescenta equipamentos e procedimentos de maior complexidade, como ventilação mecânica e nutrição parenteral.

O que é AD1 e quem tem acesso?

AD1 é a modalidade de menor complexidade, destinada ao paciente com doença crônica estável e restrito ao leito ou ao lar, que precisa de cuidados com frequência espaçada e programada (art. 538).

A responsabilidade pela AD1 é da Atenção Primária à Saúde, ou seja, da equipe da UBS ou da Estratégia Saúde da Família do território do paciente. Não há equipe do Melhor em Casa envolvida.

A frequência das visitas não é fixada em número pela norma. Ela é definida no Plano Terapêutico Singular (PTS), que é o plano de cuidado elaborado pela equipe para aquele paciente específico.

Exemplo comum de AD1: idoso com doença crônica controlada que não consegue ir até o posto, mas não precisa de procedimentos frequentes. Quando surge necessidade de cuidados intensificados, o paciente deve ser reavaliado para a AD2.

O que é AD2 e quem tem acesso?

AD2 é a modalidade de complexidade intermediária, destinada ao paciente que precisa de cuidados multiprofissionais transitórios e intensificados, no mínimo semanais, inclusive fora do horário de funcionamento da UBS (art. 539).

A norma lista quatro situações clínicas que caracterizam a AD2:

1. Doença aguda que exige tratamento parenteral, como medicação na veia, ou outros procedimentos frequentes;
2. Doença crônica agudizada, com necessidade de cuidados sequenciais, tratamento parenteral ou reabilitação com possibilidade de ganho de funcionalidade;
3. Cuidados paliativos com sintomas não controlados, que exigem visitas sequenciais;
4. Prematuridade com necessidade de ganho de peso ou de procedimentos sequenciais.

O atendimento em AD2 é responsabilidade da EMAD, com apoio da EMAP quando indicado. O município deve garantir os insumos, os medicamentos e os equipamentos necessários ao atendimento (art. 545-C, II).

A AD2 é o perfil mais comum de paciente que sai do hospital e precisa continuar o tratamento em casa.

O que é AD3 e quem tem acesso?

AD3 é a modalidade de maior complexidade, destinada ao paciente que se enquadra em alguma situação da AD2 e que também precisa de cuidados predominantemente multiprofissionais e de equipamentos ou procedimentos de maior complexidade (art. 540).

A norma cita como exemplos:

1. Ventilação mecânica invasiva e não invasiva domiciliar;
2. Nutrição parenteral;
3. Transfusão sanguínea;
4. Diálise peritoneal e hemodiálise;
5. Drenagens repetidas, como toracocentese e paracentese;
6. Cuidados paliativos em fase final de vida;
7. Condições crônico-degenerativas progressivas.

Também se enquadra em AD3 o paciente que precisa de procedimentos sistemáticos em casa, como reabilitação intensiva e antibioticoterapia.

O atendimento é feito pelas mesmas equipes da AD2, a EMAD e a EMAP. A diferença está na intensidade e na complexidade do cuidado, não em uma equipe distinta. A Atenção Primária continua responsável pelo paciente e deve compartilhar o plano de cuidado (art. 540, § 2º).

No caso da diálise, o paciente continua vinculado à clínica de terapia renal de sua referência, para onde pode ser encaminhado sempre que necessário (art. 540, § 1º).

Paciente em ventilação mecânica pode ser atendido em casa pelo SUS?

Sim. A ventilação mecânica invasiva e a não invasiva domiciliares estão expressamente previstas como critérios da modalidade AD3 na regra atual.

Esse ponto mudou. A regra antiga considerava inelegível o paciente em ventilação mecânica invasiva quando a equipe não estivesse apta a realizar o procedimento. Esse critério foi revogado pela Portaria GM/MS nº 3.005/2024.

A norma também permite que municípios maiores organizem EMAD especializadas, inclusive em ventilação mecânica (art. 559, § 3º). O que continua impedindo o atendimento domiciliar é a instabilidade clínica ou a necessidade de monitorização contínua, tratadas na seção seguinte.

Quem não pode ser atendido pelo SAD?

Não pode ser admitido no SAD o paciente que precisa de profissional de saúde presente de forma permanente, de monitorização contínua, de cirurgia de urgência, de vários exames diagnósticos urgentes em sequência, ou que apresenta instabilidade com risco imediato à vida (art. 544).

A lista completa de situações de inelegibilidade, até a elaboração do artigo, é:

1. Necessidade de assistência presencial permanente de qualquer profissional de saúde ou de monitorização contínua;
2. Residência em município não habilitado para o SAD ou para o Melhor em Casa;
3. Necessidade de propedêutica complementar, isto é, vários procedimentos diagnósticos em sequência, com urgência;
4. Necessidade de tratamento cirúrgico em caráter de urgência;
5. Instabilidade hemodinâmica ou respiratória, ou outra condição com risco de piora abrupta e ameaça imediata à vida.

Há uma exceção relevante no último item. O paciente em cuidados paliativos em fase final de vida pode ser atendido em casa quando tiver diretivas antecipadas de vontade manifestando o desejo de falecer em casa e houver equipe com condições de prestar assistência adequada.

A norma também exige um responsável de referência em qualquer atendimento do SAD. A presença de cuidador é obrigatória quando o paciente está em situação de vulnerabilidade ou depende de terceiros para atividades básicas do dia a dia (art. 545, § 1º).

O item 2 merece atenção. O próprio regulamento reconhece que quem mora em município sem o programa fica fora do SAD. Isso não extingue o direito ao cuidado domiciliar: apenas mostra que a lacuna é do serviço público, e não do paciente.

Qual é a diferença entre o SAD do SUS e o home care privado?

O SAD e o home care privado têm o mesmo objetivo clínico, que é cuidar do paciente em casa, mas funcionam com regras, financiamento e formas de acesso diferentes.

O SAD é um serviço público e gratuito. O acesso depende de elegibilidade clínica, de encaminhamento por outro serviço da rede e da existência de equipes habilitadas no município. A família não escolhe a equipe nem a empresa: tudo segue o plano de cuidado definido pelo SAD.

O home care privado é contratado diretamente pela família ou custeado pelo plano de saúde. O escopo segue a prescrição do médico assistente e, no caso do plano, as regras de cobertura e a jurisprudência sobre a matéria.

Há situações em que o serviço público não alcança a necessidade do paciente. Nesses casos, pode ser exigido judicialmente que o poder público custeie o home care por empresa privada, desde que comprovadas a necessidade clínica e a falha da rede pública em ofertar o cuidado adequado.

A classificação em AD1, AD2 ou AD3 descreve o que o SUS oferece. Ela não é o limite do que o paciente pode exigir quando a oferta pública é insuficiente.

O que fazer quando o SAD não oferece o cuidado adequado?

Quando o município não tem SAD ou quando o serviço não atende o quadro clínico, o paciente pode buscar o cuidado domiciliar na via administrativa e, se necessário, na via judicial, com base no dever do Estado previsto no art. 196 da Constituição Federal.

A responsabilidade pela execução do SAD é, em primeiro lugar, da Secretaria Municipal de Saúde, que deve planejar o serviço, compor as equipes e garantir insumos, medicamentos e equipamentos (art. 545-C). Estado e União também participam da execução e do financiamento do programa (art. 545-B).

As situações mais frequentes que levam à discussão judicial são:

1. Município sem SAD ou sem Melhor em Casa habilitado;
2. Paciente classificado em modalidade inferior à sua necessidade clínica real;
3. SAD existente, mas sem equipe, insumos ou frequência de visitas compatíveis com o quadro;
4. Quadro clínico que exige procedimentos que a equipe local não consegue executar.

Para sustentar o pedido, os documentos essenciais são:

1. Relatório médico detalhado, com diagnóstico, procedimentos necessários, frequência indicada e justificativa para o cuidado em casa;
2. Comprovante do pedido administrativo de inclusão no SAD ou de encaminhamento à Secretaria de Saúde;
3. Resposta negativa do poder público ou prova de que não houve resposta;
4. Comprovante de residência, especialmente quando o município não tem o programa habilitado;
5. Registros da classificação feita pelo SAD, quando houver, para demonstrar a inadequação da modalidade.

Para entender o passo a passo quando o pedido é recusado, leia o artigo sobre o que fazer quando o SUS nega o home care.

Conclusão

AD1, AD2 e AD3 são as três modalidades de atenção domiciliar do SUS, hoje reguladas pelos arts. 538 a 545 da Portaria de Consolidação GM/MS nº 5/2017, com redação da Portaria GM/MS nº 3.005/2024. A AD1 cabe à Atenção Primária. A AD2 e a AD3 cabem ao SAD, dentro do Programa Melhor em Casa, e a AD3 inclui procedimentos complexos como ventilação mecânica, nutrição parenteral e diálise.

Essas modalidades mostram o que o sistema público oferece, mas não esgotam o direito do paciente. Quando o serviço não existe no município, quando a classificação não corresponde ao quadro clínico ou quando a equipe não consegue prestar o cuidado indicado, o dever do Estado de garantir o tratamento continua de pé.

Se este artigo foi útil, leia também o guia sobre o dever do SUS de fornecer home care e o guia completo de home care pelo plano de saúde ou SUS.