Resumo do artigo
O artigo aborda as formas legais de obter medicamentos de alto custo, que são essenciais para o tratamento de doenças graves e crônicas. Destaca a importância de consultar um médico especialista para prescrição, verificar a cobertura do plano de saúde e buscar alternativas junto à operadora. Caso essas opções não sejam suficientes, menciona a possibilidade de recorrer à Justiça para obter uma liminar que obrigue o plano de saúde ou o SUS a fornecer o medicamento necessário, ressaltando o papel do advogado especialista em defender os direitos dos pacientes.
Atenção: como a justiça tem lidado com medicamentos
Atualmente, a interpretação jurídica sobre o fornecimento de medicamentos de alto custo, tanto pelo SUS quanto pelos planos de saúde, vem sendo influenciada por julgamentos recentes que redefiniram pontos relevantes sobre o tema.
Para quem depende do SUS
O STF fixou nos Temas 6 e 1234 que medicamentos fora das listas oficiais (RENAME, RESME, REMUME) não podem ser concedidos judicialmente como regra geral. A concessão excepcional continua possível, mas exige requisitos cumulativos: negativa administrativa prévia, comprovação de ilegalidade ou mora na análise pela Conitec, inexistência de alternativa terapêutica disponível no SUS e, sempre que possível, consulta prévia ao NAT-Jus ou a um especialista para atestar a indispensabilidade do medicamento não padronizado. Além disso, o Tema 1234 definiu que ações com custo anual igual ou superior a 210 salários mínimos devem ser propostas na Justiça Federal, com a União no polo passivo, sendo a responsabilidade pelo custeio compartilhada entre os entes federados conforme o valor do tratamento.
Para quem tem plano de saúde
O STF definiu na ADI 7.265 que o rol da ANS é taxativo, mas com taxatividade mitigada. A cobertura de procedimentos e medicamentos fora do rol continua possível mediante cinco requisitos cumulativos: prescrição médica ou odontológica; ausência de negativa expressa ou análise pendente pela ANS; inexistência de alternativa no rol; comprovação de eficácia por evidências científicas de alto nível; e registro na ANVISA.
Se você busca acesso a um medicamento de alto custo e teve seu pedido negado, consulte um advogado para avaliar qual o caminho mais adequado ao seu caso.
Atenção: atualização jurisprudencial
Este artigo foi escrito antes do julgamento definitivo dos Temas 6 e 1234 da Repercussão Geral do STF, concluídos em setembro e outubro de 2025. O cenário jurídico para essas demandas mudou de forma relevante.
O STF fixou que medicamentos não incluídos nas listas do SUS (RENAME, RESME, REMUME) não podem ser concedidos judicialmente como regra geral. A concessão excepcional continua possível, mas exige o preenchimento cumulativo de requisitos específicos: negativa administrativa prévia, comprovação de ilegalidade ou mora na análise pela Conitec, e impossibilidade de substituição por medicamento já disponível no SUS.
Além disso, o Tema 1234 trouxe regras sobre competência e custeio: quando o custo anual do tratamento for igual ou superior a 210 salários mínimos, a ação deve ser proposta na Justiça Federal, com a União no polo passivo. Abaixo desse valor, a competência permanece na Justiça Estadual, com responsabilidade compartilhada entre os entes federados.
Se você busca acesso a um medicamento de alto custo pelo SUS, consulte um advogado para avaliar o impacto concreto desses julgamentos no seu caso.
Atenção: atualização jurisprudencial
Este artigo foi escrito antes do julgamento definitivo da ADI 7.265 pelo STF, concluído em 18 de setembro de 2025, que analisou a constitucionalidade da Lei 14.454/2022.
O STF definiu que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas adotou o modelo de taxatividade mitigada. Na prática, os planos não são obrigados a cobrir tudo, mas podem ser compelidos judicialmente a custear procedimentos fora do rol desde que cumpridos, de forma cumulativa, cinco requisitos: prescrição médica ou odontológica; ausência de negativa expressa ou análise pendente pela ANS; inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação de eficácia por evidências científicas de alto nível; e registro na ANVISA.
Se o seu plano negou um procedimento fora do rol, consulte um advogado para verificar se os requisitos estão presentes no seu caso.
É muito comum que as pessoas tenham dúvidas sobre como conseguir remédios de alto custo. É importante destacar que, em muitos casos, esses medicamentos são essenciais para o tratamento de doenças graves e crônicas, e o acesso a eles é garantido por lei.
Neste artigo, iremos explicar as principais formas de conseguir remédios de alto custo de forma legal e segura.
Consulte um médico especialista
O primeiro passo para conseguir um medicamento de alto custo é consultar um médico especialista na área de sua doença. O médico irá avaliar o seu caso e prescrever o tratamento mais adequado para o seu quadro clínico, incluindo o medicamento de alto custo, caso seja necessário.
Verifique a cobertura do seu plano de saúde
Após receber a prescrição do médico, é importante verificar se o seu plano de saúde cobre o medicamento de alto custo. Para isso, consulte o seu contrato de plano de saúde e verifique se o medicamento está na lista de cobertura.
Busque alternativas junto ao plano de saúde
Caso a enfermidade não esteja na lista de cobertura do plano de saúde, é possível buscar alternativas junto à operadora. Muitos planos de saúde possuem programas de benefícios para medicamentos de alto custo, em que é possível obter descontos ou até mesmo a gratuidade do medicamento.
Recorra à Justiça através de uma liminar
Se todas as opções acima não forem suficientes para conseguir o medicamento de alto custo, é possível recorrer à Justiça. O Poder Judiciário pode determinar que o plano de saúde forneça o medicamento, mesmo que não esteja previsto em contrato, ou que o Estado arque com os custos do tratamento.
Uma liminar para conseguir remédio de alto custo é um recurso utilizado por pacientes que necessitam de um medicamento caro e que não está sendo coberto pelo plano de saúde ou pelo SUS. A liminar é uma decisão judicial provisória que tem como objetivo garantir o direito à saúde do paciente, permitindo que ele tenha acesso ao tratamento necessário mesmo sem a cobertura prevista.
Para conseguir a liminar, o paciente deve procurar um advogado especialista em conseguir medicamento de alto custo, que irá entrar com uma ação judicial, através de um laudo médico que comprove a necessidade do medicamento. O juiz responsável pela análise do caso irá avaliar a situação e, se considerar que o medicamento é imprescindível para a saúde do paciente, pode determinar que o plano de saúde ou o SUS forneçam o remédio imediatamente.
Precisa de orientacao juridica?
Tire suas duvidas com um advogado especializado e entenda seus direitos antes de qualquer decisao.
E quando a liminar for deferida (concedida), o que fazer?
Quando uma liminar é deferida pelo juiz, significa que a decisão provisória foi favorável ao paciente e o plano de saúde ou o SUS devem cumprir imediatamente a ordem judicial. Ou seja, o fornecimento do remédio de alto custo deve ser garantido de forma imediata e sem burocracias.
O cumprimento imediato da liminar é importante porque o paciente pode estar em situação de risco e precisar do medicamento com urgência. Caso o plano de saúde ou o SUS não cumpra a liminar, o paciente pode exigir o cumprimento da decisão. Vale lembrar que, apesar de ser uma decisão provisória, a liminar deferida tem força de decisão judicial e deve ser respeitada pelo plano de saúde ou pelo SUS. Caso haja descumprimento, o plano de saúde ou o SUS podem sofrer sanções, como multas e até mesmo suspensão das atividades.
Porém, é importante ressaltar que a liminar deferida não é uma garantia de que o medicamento de alto custo será fornecido indefinidamente, uma vez que o processo continuará até o final.
Acompanhe o processo de obtenção do medicamento
Após obter a prescrição do medicamento de alto custo, é importante acompanhar o processo de obtenção, seja junto ao plano de saúde ou à Justiça. Mantenha-se informado sobre o andamento do processo e cumpra as exigências solicitadas, para garantir que o medicamento seja fornecido o mais rápido possível.
A cobertura do remédio de alto custo é obrigatória?
De maneira geral, sim. Se a enfermidade possui cobertura do plano de saúde, o medicamento de alto custo indicado pelo médico para o tratamento do paciente deve ser fornecido tanto pelo plano de saúde quanto pelo SUS.
Saiba que os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde para qualquer doença que for listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID). Além disso, o usuário de plano de saúde está protegido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), que determina que qualquer restrição contratual que prejudique o usuário seja considerada nula.
Quando falamos do SUS, a Constituição assegura a saúde como um direito de todos e dever do Estado, de modo que os medicamentos necessários ao tratamento deve ser custeados pelo governo.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o plano de saúde ou o SUS deve cobrir o medicamento necessário ao tratamento.
É importante ter a ajuda de um advogado especialista em obter medicamentos contra o plano de saúde ou SUS?
O advogado especialista em obter medicamentos contra o plano de saúde ou SUS é um profissional que atua na defesa dos direitos dos pacientes que necessitam de tratamentos de saúde específicos, incluindo medicamentos de alto custo.
Muitas vezes, o plano de saúde ou o SUS podem negar o fornecimento de determinados medicamentos ou tratamentos, sob a alegação de que não estão previstos no contrato ou na lista de cobertura do SUS. Nesses casos, o advogado especialista em obter medicamentos pode atuar na defesa dos direitos do paciente, buscando garantir o acesso ao tratamento necessário.
O advogado pode atuar em diversas situações, tais como:
- Negativa de cobertura: Quando o plano de saúde ou o SUS se recusam a fornecer o medicamento ou o tratamento necessário, o advogado pode entrar com uma ação judicial para obrigar o fornecimento.
- Revisão de contratos: O advogado pode atuar na revisão dos contratos de planos de saúde, buscando garantir a cobertura de tratamentos específicos que não estão previstos no contrato original.
- Liminares: O advogado pode solicitar a concessão de liminares, que são decisões judiciais provisórias que obrigam o plano de saúde ou o SUS a fornecer o tratamento imediatamente, sem a necessidade de aguardar o julgamento final da ação.
- Negociação: O advogado pode atuar na negociação com o plano de saúde ou o SUS, buscando garantir a cobertura de tratamentos e medicamentos necessários para o paciente.
Em resumo, o advogado especialista em obter medicamentos contra o plano de saúde ou SUS é um profissional fundamental para garantir o acesso a tratamentos médicos de qualidade e para proteger os direitos dos pacientes em situações de vulnerabilidade.
Conclusão
Em resumo, conseguir remédios de alto custo pode ser um processo desafiador, mas existem diversas formas legais e seguras de obtê-los. Consulte sempre um médico especialista, verifique a cobertura do seu plano de saúde, busque alternativas junto à operadora, recorra à Justiça, se necessário, e acompanhe o processo de obtenção do medicamento. Dessa forma, você poderá ter acesso ao tratamento necessário para cuidar da sua saúde.
!Vigência das informações
O conteúdo deste artigo reflete a situação jurídica vigente na data de sua publicação original: março de 2023. Alterações legislativas, normativas ou jurisprudenciais posteriores podem impactar as informações aqui apresentadas.
