Resumo do artigo
A negativa de cobertura de medicamentos de alto custo por planos de saúde pode ser contestada com base em normas e jurisprudências brasileiras, que geralmente não permitem essa recusa se o medicamento for essencial para o tratamento de uma doença coberta pelo contrato. A Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor são mencionados como fundamentos legais que garantem a cobertura de tratamentos necessários. Em caso de negativa, é possível buscar uma liminar judicial para garantir o acesso imediato ao medicamento, enquanto o processo judicial continua para uma decisão definitiva.
Atenção: atualização jurisprudencial
Este artigo foi escrito antes do julgamento definitivo da ADI 7.265 pelo STF, concluído em 18 de setembro de 2025, que analisou a constitucionalidade da Lei 14.454/2022.
O STF definiu que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas adotou o modelo de taxatividade mitigada. Na prática, os planos não são obrigados a cobrir tudo, mas podem ser compelidos judicialmente a custear procedimentos fora do rol desde que cumpridos, de forma cumulativa, cinco requisitos: prescrição médica ou odontológica; ausência de negativa expressa ou análise pendente pela ANS; inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação de eficácia por evidências científicas de alto nível; e registro na ANVISA.
Se o seu plano negou um procedimento fora do rol, consulte um advogado para verificar se os requisitos estão presentes no seu caso.
Introdução
A negativa de cobertura de medicamentos de alto custo por parte dos planos de saúde pode ser angustiante, mas é fundamental compreender seus direitos e os recursos disponíveis para reverter essa situação. Em circunstâncias como esta, é fundamental contar com a assistência de um advogado especializado em planos de saúde, visto que, frequentemente, a recusa injustificada do plano em cobrir o medicamento é considerada abusiva e pode ser revertida.
Neste texto, abordaremos as razões por trás das recusas, suas opções legais e como proceder para garantir o acesso aos tratamentos necessários.
O Plano de Saúde Pode Negar Medicamentos de Alto Custo?
Não. De acordo com as normas e jurisprudências brasileiras, os planos de saúde não podem negar o fornecimento de medicamento de alto custo prescrito por um médico, se este medicamento fizer parte do tratamento. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece diretrizes claras quanto à cobertura de tratamentos, o que inclui o fornecimento de medicamentos essenciais para o paciente que se submete a tratamentos severos, como o de câncer, ELA, entre outros.
De maneira geral, todo medicamento de alto custo prescrito para tratar uma doença coberta pelo contrato de seguro saúde deve ser fornecido pelo plano de saúde. No Brasil, os contratos de planos de saúde são regidos pela Lei 9.656/98, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos para qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados om a Saúde, conhecida como CID. Adicionalmente, o beneficiário do plano de saúde conta com a proteção do Código de Defesa do Consumidor, o qual considera nula qualquer restrição que coloque o consumidor em desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença está dentro da cobertura prevista, é evidente que o plano de saúde deve arcar com os custos do medicamento essencial ao tratamento. Nesse contexto, é imperativo que o paciente esteja atento a negativas abusivas, as quais podem configurar práticas irregulares por parte do plano de saúde.
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Passos Iniciais: Documentação e Comunicação com o Plano de Saúde
Se o plano negou a cobertura de um medicamento de alto custo, inicie reunindo toda a documentação relevante, como prescrições médicas, laudos e justificativas do profissional de saúde. Comunique-se por escrito com o plano, apresentando sua defesa e documentação, solicitando a reconsideração da decisão.
Buscando uma Liminar: Ação Rápida para Garantir o Tratamento
Caso o pedido de reconsideração não surta efeito, você terá que partir para uma medida legal mais assertiva. Consultar um advogado especializado em direito da saúde é crucial nesse ponto. O profissional poderá entrar com um pedido de liminar, uma decisão judicial provisória que assegura o acesso imediato ao medicamento enquanto o processo legal se desenrola.
Você deverá fornecer ao seu advogado o laudo médico que o seu médico te forneceu. Saiba que esse laudo médico desempenha um papel crucial, sendo o documento mais significativo de todo o processo, e onde o médico do paciente deixa claro qual o quadro clínico, apresenta e justifica o plano de tratamento. A clareza, detalhamento e assertividade na indicação do tratamento são elementos essenciais para assegurar a eficácia do relatório médico. Em casos de urgência, é vital que o relatório destaque de maneira explícita a gravidade da situação.
Solicitar uma liminar contra o plano de saúde é, portanto, o melhor caminho para conseguir o tratamento. Especialmente em situações que envolvem o fornecimento de medicamentos de alto custo, é inadmissível que os pacientes e usuários de planos de saúde aguardem por anos até que o processo se desenrole completamente. Assim, o juiz pode conceder uma tutela provisória (ou liminar), assegurando o tratamento para preservar os interesses do consumidor até que seus direitos sejam definitivamente ratificados no desfecho do processo. Essa ação imediata é conhecida como liminar, uma medida de caráter temporário que garante os direitos do cidadão logo no início do processo.
No caso específico da liminar para medicamentos de alto custo, o juiz determinará de imediato que o paciente tenha acesso ao remédio, evitando prejuízos à sua saúde, enquanto o desenvolvimento do processo seguirá normalmente.
Cumprimento da Liminar: O Plano de Saúde Deve Garantir o Tratamento
Após a concessão da liminar, o plano de saúde é legalmente obrigado a cumprir a decisão judicial, fornecendo o medicamento prescrito. Caso haja descumprimento, medidas adicionais podem ser tomadas para garantir o acesso contínuo ao tratamento necessário.
Uma vez que a liminar contra o plano de saúde é concedida, a operadora deve imediatamente acatar a decisão no prazo estabelecido pelo juiz, sujeitando-se a penalidades como o pagamento de multa e até mesmo a possibilidade de responder por crime de desobediência. E mesmo que a operadora de saúde opte por apresentar recursos na tentativa de reverter a liminar no Tribunal, a determinação inicial deve ser prontamente cumprida.
Dessa forma, se o juiz concedeu uma liminar a favor de um paciente para garantir o acesso a um medicamento específico, mesmo diante do recurso da operadora, esta deve simultaneamente cumprir a determinação, até que a liminar seja eventualmente revisada pelo Tribunal.
Liminar não Encerra o Processo: Continuidade da Ação Judicial
É importante ressaltar que a obtenção de uma liminar não encerra o processo. A ação judicial prosseguirá, visando uma decisão definitiva sobre a cobertura do medicamento. O advogado continuará trabalhando para garantir que seus direitos sejam plenamente reconhecidos pela justiça.
A liminar contra o plano de saúde constitui uma decisão preliminar e temporária emitida pelo juiz com o propósito de preservar uma situação imediata na qual a demora poderia representar um risco para o paciente ou usuário do plano de saúde.
Dessa forma, independentemente da concessão da liminar contra o plano de saúde, o processo seguirá seu curso normal, envolvendo a notificação da operadora de saúde, a apresentação de defesa e outras manifestações, até que uma decisão definitiva seja alcançada.
O importante de tudo é que, independentemente do tempo que o processo leve, a liminar permanecerá vigente, produzindo efeitos pelo período necessário ao longo do desenvolvimento do processo.
Garantindo Seus Direitos à Saúde
Diante da negativa de um plano de saúde em fornecer um medicamento de alto custo, é crucial agir com determinação e buscar os recursos legais disponíveis. Com a orientação de um advogado especializado em direito da saúde, a obtenção de uma liminar e a continuidade da ação judicial, você pode assegurar o acesso ao tratamento necessário e proteger seus direitos à saúde. Não hesite em buscar ajuda profissional para garantir o melhor resultado possível em sua situação específica. Sua saúde é uma prioridade e merece ser tratada com a seriedade que ela merece.
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Negativa de cobertura pelo plano de saúde
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!Vigência das informações
O conteúdo deste artigo reflete a situação jurídica vigente na data de sua publicação original: novembro de 2023. Alterações legislativas, normativas ou jurisprudenciais posteriores podem impactar as informações aqui apresentadas.
