Resumo do artigo
A coparticipação em terapia ABA para tratamento do Transtorno do Espectro Autista não é proibida, mas pode ser considerada abusiva se o valor acumulado inviabilizar o acesso às sessões prescritas. A ANS e o STJ determinam que planos de saúde devem cobrir a terapia ABA sem limitar o número de sessões, e tribunais estaduais estabelecem que a coparticipação mensal não deve ultrapassar uma a duas vezes o valor da mensalidade do plano. Quando a coparticipação impede a continuidade do tratamento, pode ser contestada judicialmente, especialmente se o acúmulo mensal exceder os limites estabelecidos.
Introdução
Pode, mas com limites. A coparticipação em terapia ABA não é automaticamente proibida, mas se torna abusiva quando o seu valor, isolado ou acumulado com outras terapias, impede o paciente de realizar as sessões prescritas pelo profissional responsável.
A terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) é uma das abordagens mais utilizadas no tratamento do Transtorno do Espectro Autista. Ela é intensiva por natureza: protocolos terapêuticos costumam envolver vinte horas semanais ou mais de atendimento, o que representa dezenas de sessões por mês. Uma coparticipação que parece razoável por sessão individual pode se transformar, no acumulado mensal, em um encargo que torna o tratamento financeiramente inviável para a família.
Esse é o ponto central que define a abusividade: não o valor de cada cobrança isolada, mas o efeito real do conjunto sobre o acesso ao tratamento prescrito.
O plano é obrigado a cobrir a terapia ABA?
Sim, sem limitação de sessões. A ANS consolidou o entendimento de que os planos de saúde são obrigados a cobrir qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o TEA. O número de sessões com terapeutas não pode ser limitado pela operadora.
O STJ confirmou esse entendimento no julgamento do AgInt no REsp 1.972.494/RN, publicado em 09/12/2022: a ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, e aprovou o fim do limite de sessões com terapeutas.
Na prática, o plano não pode estabelecer um teto de sessões mensais de ABA, não pode exigir nova autorização a cada ciclo de atendimento como forma de retardar o acesso, e não pode indicar número máximo de horas semanais se o médico ou terapeuta prescreveu quantidade superior.
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Então por que a coparticipação em ABA pode ser abusiva?
A operadora não pode negar a cobertura da terapia ABA diretamente. O que algumas fazem é criar um obstáculo financeiro que produz o mesmo efeito: cobrar coparticipação por sessão em valor suficientemente alto para que a família, na prática, reduza a frequência das sessões por não conseguir arcar com o acumulado mensal.
O resultado prático é o mesmo que a limitação de sessões: o paciente deixa de realizar o número de horas semanais prescrito, não por decisão médica, mas por impossibilidade econômica criada pela coparticipação.
O TJ-SP reconheceu exatamente essa lógica na Apelação Cível 10054668720248260269, publicada em 12/12/2024: a cláusula de coparticipação, mesmo quando válida em abstrato, configura abusividade quando aplicada de forma a inviabilizar a continuidade do tratamento, contrariando os parâmetros estabelecidos pelo STJ e pelos tribunais estaduais para evitar onerosidade excessiva.
Qual é o teto de coparticipação reconhecido pelos tribunais?
O critério mais consolidado nos tribunais estaduais é o de que o total mensal de coparticipações não pode ultrapassar o valor de uma a duas mensalidades do plano, independentemente da quantidade de sessões realizadas.
O TJ-AL fixou esse parâmetro expressamente na Apelação Cível 07523577620238020001, publicada em 17/10/2024: quando a coparticipação extrapola o limite da proporcionalidade e a inviabilidade de acesso à saúde é constatada, o total mensal deve ser limitado a duas vezes o valor da mensalidade do benefício contratado, independentemente da quantidade de procedimentos e sessões realizadas.
Esse critério tem impacto direto e relevante no contexto da ABA. Um paciente que realiza vinte sessões semanais de ABA acumula aproximadamente oitenta sessões mensais. Mesmo uma coparticipação de valor fixo pequeno por sessão pode ultrapassar facilmente o valor da mensalidade quando multiplicada por esse volume. A partir do momento em que o total mensal supera esse teto, a cobrança excedente é contestável.
Como calcular se a coparticipação em ABA está dentro do limite?
O cálculo é direto. O beneficiário precisa de três informações: o valor da mensalidade do plano, o valor da coparticipação por sessão de ABA previsto no contrato, e o número de sessões realizadas ou prescritas por mês.
Com esses dados, multiplica-se o valor da coparticipação por sessão pelo número de sessões mensais. Se o resultado superar o valor da mensalidade, o acúmulo já está na faixa de questionamento. Se superar o dobro da mensalidade, o parâmetro do TJ-AL está claramente ultrapassado e há fundamento imediato para contestar.
Esse cálculo deve ser feito com base nas sessões prescritas pelo profissional, não apenas nas sessões que a família conseguiu realizar. Se a família reduziu sessões exatamente porque não conseguia pagar a coparticipação, esse fato em si demonstra que o encargo funcionou como barreira ao tratamento.
O que fazer quando a coparticipação em ABA está inviabilizando o tratamento?
O primeiro passo é documentar a situação com precisão: reunir o contrato com a cláusula de coparticipação, os comprovantes de cada cobrança por sessão de ABA, o relatório do terapeuta ou médico com a prescrição da frequência semanal e o cálculo do total pago por mês comparado ao valor da mensalidade.
O segundo passo é identificar o tipo de abusividade. Se o acúmulo mensal supera a mensalidade ou o dobro dela, o fundamento é o critério de proporcionalidade dos tribunais estaduais. Se a coparticipação não está descrita com clareza no contrato, o fundamento é o art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998. Se o efeito prático é a redução de sessões abaixo do que o profissional prescreveu, o fundamento é o entendimento do STJ que veda qualquer limitação indireta de sessões.
Quando o tratamento está em curso e a família está reduzindo sessões por causa da coparticipação, o caminho mais eficaz é a ação judicial com pedido urgente de suspensão da cobrança. Para entender como funciona esse instrumento, leia o artigo STJ decide que plano de saúde não pode limitar terapias para autistas.
Para o panorama completo sobre coparticipação abusiva em terapias para autismo, incluindo as demais modalidades terapêuticas, leia o artigo coparticipação em terapias para autismo: quando é abusiva e o guia principal sobre coparticipação abusiva em plano de saúde.
Conclusão
O plano pode prever coparticipação em sessões de ABA se a cláusula estiver clara no contrato. O que não pode é usar essa cobrança para produzir, na prática, o mesmo efeito de uma limitação de sessões: reduzir a frequência do tratamento por impossibilidade financeira da família.
O STJ veda qualquer limitação de sessões de terapia para pacientes com TEA. Os tribunais estaduais limitam o total mensal de coparticipação ao valor de uma a duas mensalidades. Quando qualquer um desses parâmetros é ultrapassado, a cobrança é contestável e o tratamento pode ser garantido judicialmente.
Leia os demais artigos deste bloco para entender como a coparticipação se aplica às outras modalidades terapêuticas utilizadas no tratamento do autismo.
Este artigo faz parte do guia de coparticipação abusiva em plano de saúde
Bloco 3: terapias contínuas e autismo
Este conteúdo integra o bloco dedicado à coparticipação em terapias contínuas para pessoas autistas, incluindo ABA, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia e medidas urgentes quando a cobrança inviabiliza o tratamento.
Perguntas frequentes
Plano pode cobrar coparticipação em ABA
O plano de saúde pode cobrar coparticipação em sessões de terapia ABA?
Pode, se a cobrança estiver prevista com clareza no contrato. O que é proibido é que a coparticipação funcione como barreira ao tratamento. Quando o acúmulo mensal das cobranças impede a família de manter a frequência de sessões prescrita, a cláusula é abusiva.
O plano é obrigado a cobrir a terapia ABA sem limite de sessões?
Sim. O STJ, no AgInt no REsp 1.972.494/RN, confirmou que os planos são obrigados a cobrir qualquer método ou técnica indicada pelo profissional responsável para o tratamento do TEA, sem limite de sessões. A operadora não pode fixar teto de horas semanais ou mensais de ABA se o profissional prescreveu quantidade superior.
Qual é o teto de coparticipação mensal reconhecido pelos tribunais?
O TJ-AL, na Apelação Cível 07523577620238020001, fixou que o total mensal de coparticipações deve ser limitado a duas vezes o valor da mensalidade, independentemente da quantidade de sessões realizadas. Esse critério é amplamente adotado por outros tribunais estaduais no contexto de tratamentos contínuos.
Como saber se a coparticipação em ABA está acima do limite?
Multiplicar o valor da coparticipação por sessão pelo número de sessões mensais prescritas. Se o resultado superar o valor da mensalidade, o acúmulo está na faixa de questionamento. Se superar o dobro da mensalidade, o parâmetro do TJ-AL está ultrapassado e há fundamento imediato para contestar.
A família que reduziu sessões por não conseguir pagar a coparticipação pode contestar?
Sim. A redução de sessões causada pela impossibilidade de arcar com a coparticipação demonstra que o encargo funcionou como barreira ao tratamento. Esse fato, documentado com relatórios do terapeuta e comprovantes de cobrança, é fundamento para contestação judicial.
O que acontece quando o plano usa a coparticipação para limitar indiretamente as sessões de ABA?
O TJ-SP, na Apelação Cível 10054668720248260269, reconheceu que a coparticipação válida em abstrato se torna abusiva quando aplicada de forma a inviabilizar a continuidade do tratamento. O efeito prático de redução de sessões equivale, juridicamente, à limitação direta vedada pelo STJ.
Quais documentos reunir para contestar a coparticipação em ABA?
Contrato com a cláusula de coparticipação identificada, comprovantes de cada cobrança por sessão com data e valor, relatório do terapeuta ou médico com a prescrição da frequência semanal e cálculo do total mensal pago comparado ao valor da mensalidade.
!Vigência das informações
O conteúdo deste artigo reflete a situação jurídica vigente na data de sua publicação original: junho de 2026. Alterações legislativas, normativas ou jurisprudenciais posteriores podem impactar as informações aqui apresentadas.
