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Introdução

O plano pode prever coparticipação em sessões de hemodiálise desde que a cláusula esteja claramente descrita no contrato. O problema aparece quando o acúmulo mensal dessas cobranças compromete a continuidade de um tratamento que não admite interrupção.

O paciente com insuficiência renal crônica em estágio avançado realiza hemodiálise em média três vezes por semana. São cerca de doze sessões mensais apenas nessa modalidade, sem contar os exames periódicos, consultas nefrológicas e medicamentos associados ao tratamento. Uma coparticipação por sessão que parece razoável isoladamente pode se tornar, no acumulado mensal, um encargo que coloca em risco a regularidade do tratamento.

A hemodiálise não é uma terapia que admite redução de frequência por razões financeiras. A interrupção ou o espaçamento irregular das sessões representa risco direto à vida do paciente. É exatamente esse contexto que torna a coparticipação abusiva em hemodiálise um dos cenários mais urgentes dentro do cluster de coparticipação abusiva.

O plano é obrigado a cobrir a hemodiálise?

Sim, sem limitação de sessões. A insuficiência renal crônica é uma doença que tem cobertura obrigatória nos planos de saúde regulados pela ANS. O procedimento de hemodiálise é o tratamento padrão para pacientes em falência renal que ainda não receberam transplante ou que aguardam a lista de espera.

O plano não pode fixar um número máximo de sessões mensais de hemodiálise. A frequência é determinada pelo nefrologista responsável com base na condição clínica do paciente. Qualquer restrição quantitativa imposta pela operadora, direta ou por meio de coparticipação que inviabilize a manutenção da frequência prescrita, contraria o dever de cobertura integral do tratamento indicado.

Por que a hemodiálise é um caso especialmente sensível para a coparticipação?

Três características da hemodiálise a tornam particularmente vulnerável ao problema da coparticipação abusiva.

A primeira é a frequência mínima clinicamente obrigatória. O protocolo padrão de hemodiálise prevê três sessões semanais de aproximadamente quatro horas cada. Essa frequência não é uma recomendação genérica: é um requisito clínico mínimo para manter o equilíbrio hidroeletrolítico e depurar as toxinas urêmicas que o rim danificado não elimina. Reduzir sessões por razão financeira é, nesse contexto, uma decisão com consequências diretamente mensuráveis sobre a saúde do paciente.

A segunda é a duração indefinida do tratamento. Ao contrário de tratamentos com prazo definido, a hemodiálise é realizada de forma contínua enquanto o paciente não recebe transplante ou não passa para outra modalidade de terapia renal substitutiva. O acúmulo de coparticipações não é um problema de um mês: é um encargo mensal recorrente por anos.

A terceira é o custo unitário elevado de cada sessão. A hemodiálise é um procedimento complexo que envolve equipamentos, consumíveis, equipe especializada e monitoramento clínico. Quando a coparticipação é cobrada em percentual sobre o custo da sessão, e não em valor fixo, o encargo pode ser especialmente alto.

Quando a coparticipação em hemodiálise é abusiva?

A coparticipação em hemodiálise é abusiva nas mesmas situações que qualquer outro tratamento contínuo, com a agravante do risco de dano irreparável que uma possível interrupção representa.

Quando o total mensal supera o teto de uma a duas mensalidades. O parâmetro fixado pelo TJ-MT (Apelação Cível 1033144-07.2021.8.11.0041), TJ-AL (Agravo de Instrumento 0811673-86.2024.8.02.0000 e Apelação Cível 07523577620238020001) e TJ-PR (Processo 0002853-25.2023.8.16.0108) aplica-se integralmente ao contexto da hemodiálise. Com doze sessões mensais como frequência mínima padrão, qualquer coparticipação por sessão acima de um duodécimo da mensalidade já começa a aproximar o acúmulo do teto.

Quando a coparticipação é cobrada em percentual sobre o custo da internação para hemodiálise. O STJ vedou a coparticipação percentual em internações em geral no julgamento do AgInt no AREsp 1.695.118/MG. Quando a hemodiálise é realizada em regime de internação ou de hospital-dia, a coparticipação deve ser cobrada como valor fixo, não como percentual do custo total da sessão.

Quando a cláusula não está descrita com clareza no contrato. Se o contrato menciona coparticipação em procedimentos ambulatoriais ou hospitalares de forma genérica, sem especificar a hemodiálise e o valor aplicável por sessão, a cobrança não tem base legal nos termos do art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998.

Quando o efeito prático é a redução de sessões. O STJ fixou no AgInt no REsp 2.085.472/MT que a coparticipação é abusiva quando inviabiliza o acesso à saúde. No contexto da hemodiálise, qualquer coparticipação que leve o paciente a espaçar ou interromper sessões está produzindo esse efeito de forma particularmente grave.

Como calcular se a coparticipação mensal em hemodiálise está acima do limite?

O cálculo é direto. O beneficiário multiplica o valor da coparticipação por sessão pelo número de sessões realizadas no mês. Se o resultado superar o valor da mensalidade, o acúmulo está na faixa de questionamento. Se superar o dobro da mensalidade, o parâmetro dos tribunais estaduais está ultrapassado.

Para um paciente que realiza doze sessões mensais com coparticipação de R$ 150 por sessão, o total mensal é R$ 1.800. Se a mensalidade do plano for R$ 700, o acúmulo supera o dobro do teto. Nesse caso, o excedente de R$ 400 acima do teto de duas mensalidades (R$ 1.400) foi pago sem amparo legal e é contestável.

Esse cálculo deve incluir todas as cobranças de coparticipação do período: as sessões de hemodiálise, os exames associados, as consultas nefrológicas e qualquer outro atendimento que tenha gerado encargo no mesmo mês.

O que fazer quando a coparticipação em hemodiálise está comprometendo o tratamento?

Quando o paciente está reduzindo ou considerando reduzir sessões por impossibilidade de arcar com a coparticipação, a situação é de urgência. A interrupção da hemodiálise representa risco à vida e fundamenta pedido de tutela de urgência com força especialmente robusta.

O roteiro prático é este:

1. Reunir os comprovantes de cada cobrança de coparticipação por sessão, com data e valor.
2. Calcular o total mensal e comparar ao valor da mensalidade.
3. Localizar no contrato a cláusula de coparticipação e verificar se a hemodiálise está especificada e em qual modalidade.
4. Obter relatório do nefrologista confirmando a frequência semanal prescrita e a impossibilidade clínica de redução.
5. Formalizar contestação junto à operadora por escrito, com referência ao fundamento legal, e registrar reclamação na ANS.
6. Avaliar imediatamente o ajuizamento de ação com pedido de tutela de urgência para suspender a cobrança.

Para entender os limites gerais de coparticipação em tratamentos contínuos e os critérios aplicáveis a outros procedimentos, leia o artigo coparticipação em tratamento contínuo: quais são os limites e o guia completo sobre coparticipação abusiva em plano de saúde.

Conclusão

O plano pode prever coparticipação em sessões de hemodiálise, mas com limites rigorosos. O acúmulo mensal não pode ultrapassar o teto de uma a duas mensalidades reconhecido pelos tribunais. A coparticipação percentual em sessões realizadas em regime de internação contraria o entendimento do STJ. E qualquer cobrança que leve o paciente a espaçar ou interromper as sessões prescritas é abusiva pelo critério funcional consolidado pelo STJ.

A hemodiálise é um tratamento que não admite interrupção por razão financeira. Quando a coparticipação está produzindo esse efeito, a contestação é urgente e o pedido de tutela de urgência é o instrumento mais eficaz para suspender imediatamente a cobrança.

Leia os demais artigos deste bloco para entender os limites da coparticipação em outros tratamentos contínuos.