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Introdução

Uma das condutas mais comuns das operadoras de plano de saúde diante de pedidos de cirurgia robótica não é a negativa direta: é a oferta de uma alternativa. O plano autoriza a cirurgia, mas por técnica convencional ou laparoscópica, rejeitando a abordagem robótica prescrita pelo médico assistente. Para o paciente, o efeito prático é o mesmo da recusa total: o procedimento indicado não será realizado.

O plano de saúde não pode substituir a técnica cirúrgica prescrita pelo médico assistente por outra de menor custo, salvo quando existe alternativa terapêutica adequada já coberta pelo Rol da ANS e a técnica robótica não está no rol nem preenche os critérios cumulativos da ADI 7265. Fora dessa hipótese específica, a imposição de técnica diversa configura interferência indevida na autonomia médica e corresponde, juridicamente, a uma negativa indireta de cobertura.

Este artigo explica quando a substituição é ilegal, quando pode ser legítima, o que o STJ decidiu sobre o tema e como o paciente deve reagir quando o plano tenta impor uma técnica diferente da prescrita.

Leia também: Plano de saúde negou cirurgia robótica: o que fazer? e Cirurgia robótica e plano de saúde: direitos do paciente.

O que diz o STJ sobre a autonomia do médico para escolher a técnica cirúrgica?

O STJ tem entendimento consolidado de que o plano de saúde pode definir quais doenças terão cobertura, mas não pode definir o tipo de tratamento ou a técnica terapêutica indicada por profissional habilitado. Essa distinção está na base de dezenas de acórdãos e foi sintetizada em enunciado que permeia a jurisprudência das turmas de direito privado do tribunal: a operadora não pode substituir o médico na definição da melhor abordagem terapêutica para o caso concreto.

A fundamentação é estrutural: o médico assistente detém o conhecimento técnico sobre o quadro clínico do paciente, as condições anatômicas específicas, os riscos cirúrgicos individuais e as evidências científicas disponíveis. A operadora é uma gestora de risco contratual, sem capacidade técnica nem legitimidade para avaliar qual das abordagens disponíveis é a mais indicada para aquele paciente específico. Quando a operadora impõe uma técnica diversa da prescrita, não está exercendo gestão contratual — está praticando ato médico sem habilitação.

Essa posição foi reafirmada de forma expressa no REsp 2.235.175, julgado pela Quarta Turma do STJ em junho de 2026, em que o ministro João Otávio de Noronha reconheceu a abusividade da negativa de cobertura da prostatectomia robótica. O acórdão consignou que o tribunal de origem divergiu da jurisprudência das cortes superiores ao afastar a obrigatoriedade da cobertura da técnica indicada pelo médico, impondo tacitamente uma abordagem alternativa.

Quando a substituição de técnica configura negativa indireta de cobertura?

A substituição de técnica cirúrgica configura negativa indireta quando a operadora autoriza formalmente o procedimento, mas condiciona a autorização à utilização de técnica diversa da prescrita pelo médico assistente, tornando inefetiva a cobertura contratual.

O reconhecimento desse conceito é relevante porque a operadora, ao adotar essa conduta, evita formalizar uma recusa — e assim tenta afastar a incidência das obrigações regulatórias da RN 623/2024, que exigem negativa por escrito com fundamentação técnica. Na prática, o efeito para o paciente é idêntico: o médico prescreveu a abordagem robótica como a mais adequada; o plano não vai custear essa abordagem; o paciente terá de aceitar uma técnica inferior ou pagar por conta própria.

A jurisprudência classifica essa conduta como negativa indireta e aplica a ela o mesmo tratamento jurídico da recusa expressa: abusividade contratual, dever de cobertura da técnica indicada e, quando demonstrado o dano, possibilidade de indenização. O critério para identificar a negativa indireta é simples: se a técnica autorizada pelo plano não é a prescrita pelo médico como a mais adequada ao caso concreto, a autorização parcial equivale a uma recusa total.

Em que situação o plano pode legitimamente recusar a técnica robótica?

Há uma situação em que o STJ validou a recusa da cobertura da técnica robótica: quando existe alternativa terapêutica eficaz já coberta pelo plano que atende adequadamente às necessidades clínicas do paciente. Esse precedente foi estabelecido no REsp 2.132.123/SP, julgado pela Quarta Turma em outubro de 2025 com relato do ministro Raul Araújo, que manteve a negativa de cobertura da cirurgia robótica ao constatar que a operadora já garantia ao paciente uma técnica convencional com eficácia terapêutica equivalente ao caso concreto.

Esse precedente, porém, exige leitura cuidadosa: ele não autoriza a substituição genérica de qualquer cirurgia robótica por uma convencional. Ele autoriza a recusa quando, nas circunstâncias específicas do caso, a técnica alternativa coberta pelo plano oferece resultado clínico equivalente para aquele paciente. A equivalência terapêutica não é genérica — é individual. A mesma técnica convencional pode ser equivalente para um paciente e insuficiente para outro, dependendo de fatores anatômicos, histórico clínico, comorbidades e objetivos terapêuticos.

Para a prostatectomia radical assistida por robô no câncer de próstata localizado, a discussão sobre substituto terapêutico ficou superada com a inclusão do procedimento no Rol da ANS pela RN 654/2025, com vigência desde abril de 2026. Para esse procedimento específico, a operadora não pode mais se valer do argumento de existência de técnica alternativa para recusar a abordagem robótica: o Rol garante a cobertura independentemente dessa análise. Confira o cenário completo para cada especialidade no artigo cirurgia robótica após a atualização da ANS: quais procedimentos têm cobertura.

O que o laudo médico precisa afirmar para blindar a indicação da técnica robótica?

O laudo médico é a peça central da defesa da indicação robótica diante de tentativas de substituição pela operadora. Um laudo fraco, que apenas indica a técnica robótica sem justificar a escolha, abre espaço para que a operadora argua a existência de substituto terapêutico equivalente — o que, como visto, é o único fundamento que o STJ reconheceu como capaz de legitimar a recusa.

O laudo precisa individualizar o caso. Isso significa descrever o quadro clínico específico do paciente — não o que a literatura médica diz sobre a doença em geral, mas o que o médico assistente observou naquele paciente concreto. Precisa explicar por que a técnica robótica é a mais adequada para aquele quadro: as condições anatômicas que tornam a abordagem convencional mais arriscada, os fatores que aumentam o benefício funcional da precisão robótica naquele caso, as comorbidades que contraindicam abordagem mais invasiva, ou qualquer outro elemento técnico individualizador.

Precisa também, quando aplicável, afirmar explicitamente a ausência de alternativa terapêutica igualmente eficaz para o caso concreto. Essa afirmação não é genérica — o médico não está dizendo que a técnica convencional nunca é equivalente; está dizendo que, para esse paciente específico, com esse quadro específico, a técnica convencional não oferece o mesmo resultado clínico. Essa individualização é o que distingue um laudo que sustenta o pedido de cobertura de um laudo que o expõe à contestação da operadora.

O que fazer quando o plano autoriza a cirurgia, mas por técnica diferente?

Quando a operadora autoriza a cirurgia por técnica convencional e nega a abordagem robótica prescrita, o primeiro passo é documentar a situação. O médico assistente deve emitir declaração ou relatório complementar registrando que a técnica autorizada pelo plano difere da prescrita e explicando por que a troca é clinicamente inadequada para o caso concreto.

Em seguida, o paciente deve solicitar à operadora, por escrito, a justificativa técnica para a recusa da técnica prescrita. Desde julho de 2025, a RN 623/2024 obriga a operadora a fundamentar por escrito qualquer negativa de cobertura. A recusa da técnica específica, ainda que disfarçada de autorização da cirurgia por abordagem diferente, é uma forma de negativa parcial e deve ser documentada formalmente.

Com esses dois documentos — o relatório médico individualizando a indicação robótica e a resposta da operadora recusando ou silenciando sobre a técnica — o paciente tem base documental para ajuizar ação com pedido de tutela de urgência, requerendo a autorização da técnica prescrita pelo médico assistente. A fundamentação jurídica é dupla: a jurisprudência consolidada do STJ sobre autonomia médica e, para o câncer de próstata, a obrigatoriedade direta pelo Rol da ANS via RN 654/2025. Para saber mais sobre o STJ Tema 1365 e como ele afeta o pedido de danos morais nesses casos, veja o artigo STJ Tema 1365: negativa de cirurgia robótica gera dano moral?.

Conclusão

O plano de saúde não pode substituir a técnica cirúrgica robótica por uma convencional quando o médico assistente prescreveu a abordagem robótica como a mais adequada ao caso concreto. Essa conduta configura negativa indireta de cobertura e é abusiva segundo a jurisprudência consolidada do STJ sobre autonomia médica.

A única exceção reconhecida pelo STJ ocorre quando existe alternativa terapêutica eficaz já coberta pelo plano que atende adequadamente às necessidades clínicas daquele paciente específico. Para a prostatectomia oncológica, essa análise foi superada pela inclusão no Rol da ANS em abril de 2026.

O laudo médico individualizado é a peça que define o desfecho: quanto mais ele descreve o caso concreto e a inadequação da técnica alternativa para aquele paciente, menor o espaço para que a operadora argua equivalência terapêutica. A documentação da tentativa de substituição pela operadora, exigida por escrito com base na RN 623/2024, completa o conjunto probatório necessário para a ação judicial.

Se este artigo foi útil, leia também: Cirurgia robótica e plano de saúde: direitos do paciente.