Resumo do artigo
Planos de saúde coletivos por adesão, contratados por meio de associações, sindicatos ou conselhos profissionais, geralmente apresentam reajustes mais elevados do que planos individuais, pois não possuem um teto de reajuste fixado pela ANS. Esses reajustes são negociados entre a operadora e o contratante e podem ser baseados em sinistralidade ou variação de custos médico-hospitalares, mas devem ser comprovados com detalhes, conforme decisão do STJ. Além disso, contratos coletivos com menos de 30 beneficiários são agrupados para um reajuste único, e tanto a operadora quanto a administradora de benefícios podem ser responsabilizadas por questões relacionadas ao reajuste.
Introdução
Quem tem plano por meio de uma associação, sindicato ou conselho profissional costuma sentir um aumento maior do que os colegas com plano individual. Não é impressão. O reajuste do plano coletivo por adesão tende a ser o mais elevado do mercado, e este artigo explica por quê, quais são os controles que existem e como o aumento pode ser questionado.
O ponto de partida é entender que esse tipo de contrato não tem teto de reajuste fixado pela ANS, ao contrário dos planos individuais e familiares.
O que é plano coletivo por adesão?
É o plano contratado por meio de uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais. O beneficiário adere ao contrato por causa do seu vínculo com essa entidade. As regras estão hoje na Resolução Normativa 557/2022 da ANS, que substituiu a RN 195/2009.
Na maioria dos casos, há uma administradora de benefícios entre o beneficiário e a operadora. Esse detalhe importa para saber contra quem agir, como se verá adiante.
Por que o reajuste é o mais alto do mercado?
A razão central é regulatória. Nos planos individuais e familiares, a ANS fixa um teto anual de reajuste. Nos coletivos, empresariais ou por adesão, não há teto: o percentual é negociado entre operadora e contratante e apenas comunicado à agência.
O resultado prático é que o coletivo por adesão costuma concentrar os maiores aumentos, em geral baseados em sinistralidade ou em variação de custos médico-hospitalares. Muitas vezes, esses percentuais são aplicados sem que a operadora demonstre, com clareza, como chegou ao número.
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A ANS não fixa teto, mas há controles
A ausência de teto não significa ausência de regras. Três controles são relevantes.
Agrupamento de contratos pequenos
A ANS determina o agrupamento de contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, atualmente pela Resolução Normativa 565/2022. A operadora deve reunir esses contratos pequenos, inclusive os por adesão, e aplicar um percentual único de reajuste, divulgado em seu site. Isso dilui o risco e dá mais equilíbrio ao aumento.
Reajuste por sinistralidade precisa ser comprovado
O reajuste por sinistralidade não pode ser genérico. No REsp 2.065.976/SP, relatora a Ministra Nancy Andrighi, julgado em abril de 2024, o STJ estabeleceu que esse reajuste só é válido quando a operadora demonstra, por extrato pormenorizado, o efetivo aumento na proporção entre despesas assistenciais e receitas do plano. A falta dessa demonstração é, por si, um argumento de revisão.
Reajuste por faixa etária tem limites
Os critérios do reajuste por idade, fixados pelo STJ no Tema 952 e pela regulação da ANS, também se aplicam aos contratos coletivos. Há limites de faixa etária que a operadora deve respeitar mesmo no coletivo por adesão.
Contra quem agir: operadora ou administradora de benefícios?
No coletivo por adesão, a ação pode ser dirigida tanto à operadora do plano quanto à administradora de benefícios, cuja atividade é regulada pela RN 196/2009. As duas respondem pela comprovação da legitimidade da contratante e da elegibilidade do beneficiário.
A definição de contra quem agir depende da estratégia e do papel de cada uma na contratação. Em muitos casos, ambas figuram na demanda.
Falso coletivo por adesão
Existe uma situação específica de abuso: o beneficiário que aderiu ao plano sem ter vínculo real com a entidade de classe. Nesse caso, a própria regulação determina a equiparação ao plano individual ou familiar para todos os efeitos legais, conforme o art. 39 da RN 557/2022.
Essa equiparação tem consequência direta no reajuste, porque submete o contrato aos índices próprios dos planos individuais. O tema, em sua forma mais comum, o contrato empresarial por CNPJ usado pela família, é tratado em artigo próprio: falso coletivo empresarial: como funciona a revisão do reajuste.
Como questionar o reajuste
O ponto de partida é documental. Reúna:
- Contrato e regulamento do plano, com as cláusulas de reajuste.
- Comunicados de reajuste recebidos.
- Histórico de pagamentos desde a adesão, mostrando a evolução da mensalidade.
- Comprovante de vínculo com a entidade de classe, ou a ausência dele.
- Eventual memória de cálculo ou demonstrativo de sinistralidade, se a operadora tiver fornecido.
A ressalva honesta vale aqui também: reajuste alto não é prova automática de abuso. A conclusão depende da análise do contrato, da modalidade e da justificativa apresentada pela operadora.
Conclusão
O coletivo por adesão é o contrato com maior liberdade de reajuste e, por isso, o que mais concentra aumentos elevados. A ausência de teto, porém, não afasta os controles do agrupamento, da exigência de demonstração da sinistralidade e dos limites da faixa etária.
Quando o aumento não tem justificativa idônea, há espaço para revisão, sempre mediante análise do caso concreto.
Se este conteúdo foi útil, veja também reajuste abusivo de plano de saúde: como identificar e contestar e o panorama geral em como reduzir a mensalidade do plano de saúde sem cancelar.
Este artigo faz parte do guia sobre reajuste de plano de saúde
Entenda os reajustes anuais, coletivos e por adesão
Este conteúdo faz parte de uma série de artigos criada para explicar, de forma simples, como funcionam os reajustes anuais em planos de saúde. O objetivo é ajudar você a entender quando se aplica o teto da ANS, quais regras valem para planos coletivos, quais informações a operadora deve apresentar e por que planos por adesão costumam ter aumentos mais elevados.
Perguntas frequentes
O plano coletivo por adesão tem teto de reajuste da ANS?
Não. O teto da ANS vale apenas para planos individuais e familiares. No coletivo por adesão, o reajuste é negociado e apenas comunicado à agência, o que costuma resultar em percentuais maiores.
A operadora pode reajustar por sinistralidade sem explicar?
Segundo o STJ, no REsp 2.065.976/SP, o reajuste por sinistralidade só é válido quando a operadora demonstra, por extrato pormenorizado, o efetivo aumento entre despesas e receitas do plano.
Contrato pequeno por adesão também tem proteção?
Sim. Contratos coletivos com menos de 30 beneficiários entram no agrupamento previsto na RN 565/2022, com percentual único de reajuste divulgado pela operadora.
Quem responde pelo reajuste, a operadora ou a administradora?
As duas podem responder. A administradora de benefícios, regulada pela RN 196/2009, atua junto com a operadora e ambas respondem pela elegibilidade e pela contratação.
