Resumo do artigo
Quando um plano de saúde nega um tratamento prescrito por um médico, o beneficiário pode buscar a cobertura por meio de vias administrativas e judiciais. É importante obter a negativa formal por escrito, reunir toda a documentação médica necessária e, se a operadora não reconsiderar a decisão, acionar a ouvidoria e registrar uma reclamação na ANS. Em casos de urgência, é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de tutela de urgência, sem necessidade de esgotar as vias administrativas, e o plano pode ser obrigado a pagar indenização por danos morais se a negativa for considerada abusiva.
Introdução
Receber uma negativa do plano de saúde para um tratamento, cirurgia ou medicamento prescrito pelo médico é uma das situações mais angustiantes que um paciente pode enfrentar. A sensação de impotência é real, mas o caminho para reverter essa decisão existe, é documentado e, na maioria dos casos, é mais rápido do que as pessoas imaginam.
Quando o plano de saúde nega um tratamento indicado por médico, o beneficiário tem direito de exigir a cobertura por vias administrativas e judiciais, inclusive com pedido de decisão judicial em caráter de urgência que pode ser obtida em horas.
Este artigo explica o que fazer, na ordem certa, desde o momento em que a negativa chega até a obtenção do tratamento.
Leia também:
- Como pedir liminar contra plano de saúde: guia prático
- O que é a NIP da ANS e como usar para pressionar o plano de saúde
- Plano de saúde demorou para autorizar o procedimento: o que fazer?
O que fazer imediatamente após receber a negativa do plano de saúde?
O primeiro passo é exigir a negativa formal por escrito, com a justificativa e o fundamento legal ou contratual utilizado pela operadora.
Desde julho de 2025, a RN 623/2024 da ANS obriga o plano de saúde a formalizar toda recusa por escrito, com linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que embasa a decisão. Essa negativa escrita é o documento mais importante para os passos seguintes. Se o atendente disser que a negativa é apenas verbal ou que o sistema está “em análise”, insista pelo protocolo escrito. Guarde o número de protocolo de toda solicitação feita à operadora.
Quais documentos reunir antes de tomar qualquer providência?
Documentação completa acelera a resolução, seja pela via administrativa, seja pela via judicial.
Reúna os seguintes documentos antes de acionar qualquer canal:
- Negativa formal do plano por escrito, com o número de protocolo.
- Prescrição médica atualizada, com CRM do profissional, descrição do tratamento indicado e justificativa clínica, especialmente se houver urgência.
- Relatório médico detalhado, explicando o diagnóstico, o estágio da condição e por que o tratamento prescrito é necessário.
- Laudos, exames e documentos clínicos que sustentam a indicação terapêutica.
- Carteirinha ou contrato do plano de saúde, comprovando o vínculo com a operadora.
Quanto mais completa a documentação desde o início, mais rápida tende a ser a resposta administrativa e mais sólido o pedido judicial, se for necessário.
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A negativa do plano de saúde pode ser abusiva?
Sim.
A maioria das negativas de cobertura contestadas na Justiça é reconhecida pelos tribunais como abusiva.
A Lei 9.656/1998 obriga os planos de saúde a cobrir todos os tratamentos relacionados às doenças listadas no Rol da ANS, e a Lei 14.454/2022 consolidou que o Rol é referência mínima, não teto: quando há prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia científica, o plano deve cobrir mesmo que o procedimento não conste expressamente no rol. Os argumentos mais comuns das operadoras e as respostas da lei são:
“O tratamento não está no rol da ANS”: insuficiente quando há prescrição médica e evidência científica, conforme a Lei 14.454/2022.
“O contrato não cobre esse procedimento”: cláusulas que excluem coberturas essenciais podem ser nulas por abusividade, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.
“O tratamento é experimental”: o plano não pode substituir o médico na avaliação clínica do paciente.
“Limite de sessões atingido”: no caso de TEA, essa justificativa é abusiva e nula conforme o Tema 1.295/STJ.
O STJ consolidou na Súmula 608 que o CDC se aplica integralmente aos contratos de plano de saúde, o que amplia a proteção ao consumidor contra cláusulas restritivas abusivas.
O que fazer se o plano não reconsiderar a negativa?
Se o plano mantiver a negativa após contato direto, o próximo passo é acionar a ouvidoria da operadora e, em seguida, registrar reclamação na ANS.
A sequência recomendada é:
- Acione a ouvidoria da operadora apresentando a documentação completa e pedindo reanálise. A ouvidoria tem até 7 dias úteis para responder, conforme a RN 623/2024.
- Registre reclamação na ANS pelo portal gov.br/ans ou pelo Disque ANS 0800 701 9656. Esse registro gera uma NIP (Notificação de Intermediação Preliminar), que notifica a operadora e exige resposta em até 5 dias úteis para demandas assistenciais. A taxa histórica de resolução das NIPs supera 90%.
- Se a urgência não comportar esses prazos, ajuíze ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar) imediatamente, em paralelo às vias administrativas.
Quando ir direto à Justiça?
Quando há urgência médica, o caminho judicial é o mais indicado e pode resultar em decisão em poucas horas.
Não é necessário esgotar as vias administrativas antes de ajuizar a ação. Quando o tratamento é urgente e a espera coloca a saúde em risco, o advogado pode distribuir a ação com pedido de tutela de urgência no mesmo dia. Em casos bem documentados e com prescrição médica clara, a liminar pode ser concedida em horas. O Diagnóstico da Judicialização da Saúde publicado pelo CNJ e PNUD em 2025 aponta que 69,5% das liminares na saúde suplementar foram deferidas, com procedência final de 87% dos casos. Para saber mais sobre como funciona esse pedido, leia nosso artigo sobre como pedir liminar contra plano de saúde.
O plano pode ser obrigado a pagar indenização além de custear o tratamento?
Sim. Quando a negativa é abusiva e causa sofrimento comprovável, o plano pode ser condenado a pagar indenização por danos morais.
O STJ consolidou no Tema 1.365 que a negativa abusiva de cobertura gera dano moral indenizável, por si só, quando o paciente enfrenta situação de angústia, agravamento da condição de saúde ou privação indevida do tratamento. Isso significa que a ação judicial pode pedir simultaneamente o cumprimento da cobertura e a indenização pelos danos causados pela recusa. As duas pretensões correm no mesmo processo.
O que fazer quando o plano descumpre a decisão judicial?
O descumprimento da liminar autoriza aplicação de multa diária, bloqueio de ativos da operadora e responsabilização por contempt of court.
Se o plano receber a intimação judicial e não cumprir no prazo fixado pelo juiz, o advogado peticiona comunicando o descumprimento e requerendo as medidas coercitivas cabíveis. A multa diária (astreinte) é a mais comum e pode tornar o descumprimento financeiramente inviável. Em casos graves, o juiz pode determinar bloqueio de valores via SISBAJUD. Para detalhes sobre essa fase, leia nosso artigo sobre o que fazer quando a liminar não é cumprida.
Conclusão
Quando o plano de saúde nega um tratamento, o caminho começa com um documento: a negativa formal por escrito. A partir dela, a sequência é reunir a documentação médica, acionar a ouvidoria, registrar na ANS e, se necessário, ajuizar ação com pedido de liminar.
A legislação brasileira protege o beneficiário de forma ampla, e os tribunais têm confirmado a ilegalidade da maioria das negativas contestadas. Com documentação adequada, é possível obter o tratamento negado em prazo muito inferior ao de um processo comum, graças ao instrumento da tutela de urgência.
Se este artigo foi útil, leia também: como pedir liminar contra plano de saúde.
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Perguntas frequentes
Plano de saúde negou o tratamento: o que fazer?
O que fazer quando o plano de saúde nega um tratamento?
O primeiro passo é exigir a negativa por escrito com justificativa fundamentada. Em seguida, reúna a documentação médica, acione a ouvidoria da operadora, registre reclamação na ANS e, se houver urgência, ajuíze ação judicial com pedido de liminar.
O plano de saúde é obrigado a dar a negativa por escrito?
Sim. Desde julho de 2025, a RN 623/2024 da ANS obriga todas as operadoras a formalizar negativas por escrito, com justificativa clara e indicação do fundamento contratual ou legal utilizado.
Quando a negativa do plano de saúde é considerada abusiva?
Quando a operadora recusa cobertura de tratamento prescrito por médico sem justificativa legal válida, usa cláusulas restritivas que conflitam com o CDC, alega que o tratamento não está no rol da ANS ignorando a Lei 14.454/2022, ou impõe limite de sessões para pacientes com TEA em desacordo com o Tema 1.295/STJ.
É preciso contratar advogado para contestar a negativa do plano?
Para as vias administrativas (ouvidoria e ANS), não é obrigatório. Para ajuizar ação judicial com pedido de liminar, a representação por advogado é necessária. Em casos urgentes, o advogado pode distribuir a ação no mesmo dia.
Quanto tempo demora para conseguir o tratamento pela via judicial?
Em casos urgentes e bem documentados, a liminar pode ser concedida em horas ou em poucos dias úteis. Dados do CNJ e PNUD de 2025 apontam que 69,5% das liminares na saúde suplementar foram deferidas.
O plano pode ser condenado a pagar indenização além de custear o tratamento?
Sim. O STJ consolidou no Tema 1.365 que a negativa abusiva de cobertura gera dano moral indenizável. A ação pode pedir simultaneamente o cumprimento da cobertura e a indenização pelos danos causados.
O que fazer se o plano não cumprir a decisão judicial?
O advogado peticiona comunicando o descumprimento e requerendo multa diária (astreinte) e, em casos graves, bloqueio de ativos da operadora via SISBAJUD.
A negativa pode ser contestada mesmo que o tratamento não esteja no rol da ANS?
Sim. A Lei 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS é referência mínima. Quando há prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia científica, o plano deve cobrir mesmo que o procedimento não esteja expressamente listado.
!Vigência das informações
O conteúdo deste artigo reflete a situação jurídica vigente na data de sua publicação original: junho de 2026. Alterações legislativas, normativas ou jurisprudenciais posteriores podem impactar as informações aqui apresentadas.
