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Introdução

Quem precisa fazer fertilização in vitro costuma se deparar com uma dúvida importante: é melhor tentar liberar o FGTS ou acionar o plano de saúde para custear o tratamento?

A resposta exige cuidado, porque esses dois caminhos são diferentes.

No caso dos planos de saúde, o entendimento atual do Superior Tribunal de Justiça é restritivo. A regra é que o plano de saúde não é obrigado a custear fertilização in vitro, salvo quando houver previsão contratual expressa para esse tipo de tratamento.

Isso significa que, na maioria dos casos, a negativa do plano de saúde ao custeio da FIV tende a ser considerada válida pela Justiça, especialmente quando o contrato não prevê cobertura para fertilização in vitro, inseminação artificial ou reprodução assistida.

Já o pedido de liberação do FGTS tem outra lógica. Nessa ação, o trabalhador não pede que o plano custeie o tratamento. Ele pede autorização judicial para usar dinheiro próprio, depositado em sua conta vinculada, para custear tratamento médico relacionado à infertilidade, saúde reprodutiva e planejamento familiar.

Por isso, em muitos casos, a discussão sobre o FGTS pode ser mais adequada do que uma ação contra o plano de saúde.

A tese geral sobre a possibilidade de liberação judicial do FGTS para FIV foi explicada no artigo FGTS para fertilização in vitro: é possível conseguir a liberação judicial?.

O plano de saúde é obrigado a cobrir fertilização in vitro?

Em regra, não.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que, salvo previsão contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear fertilização in vitro.

Esse entendimento foi consolidado no Tema 1.067 do STJ, julgado sob o rito dos recursos repetitivos. Por isso, deve ser observado pelos tribunais do país.

Na prática, isso significa que a simples existência de infertilidade, por si só, não obriga o plano de saúde a custear fertilização in vitro.

Também não basta afirmar que a FIV está ligada ao planejamento familiar. Para o STJ, a fertilização in vitro não entra automaticamente no conceito de planejamento familiar de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Essa é uma informação importante porque evita criar uma expectativa irreal no paciente.

Quando o plano pode ter que custear a fertilização in vitro?

A obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde é exceção.

A principal hipótese ocorre quando o contrato prevê expressamente a cobertura para fertilização in vitro, inseminação artificial ou reprodução assistida.

Se houver cláusula contratual clara garantindo esse tipo de cobertura, a operadora pode ser obrigada a cumprir o contrato.

Por isso, antes de pensar em ação contra o plano, é indispensável analisar a apólice, as condições gerais, o contrato, o manual do beneficiário e a negativa formal da operadora.

Sem previsão contratual expressa, a tese contra o plano de saúde fica mais difícil, especialmente diante do entendimento atual do STJ.

Explicação em vídeo

Posso usar o saldo do FGTS para pagar fertilização?

Nesta conversa direta, o Dr. Evilasio Tenorio explica em que situações a Justiça tem autorizado a liberação do saldo do FGTS para custear o tratamento e o que é preciso reunir antes de entrar com o pedido.

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Tratamento da infertilidade é diferente de preservação da fertilidade?

Sim.

Essa distinção é muito importante.

O STJ diferencia o tratamento da infertilidade da prevenção ou preservação da infertilidade.

Quando a pessoa busca fertilização in vitro apenas para tratar infertilidade e tentar engravidar, a regra é a não obrigatoriedade de cobertura pelo plano, salvo previsão contratual expressa.

Situação diferente pode ocorrer quando o paciente precisa realizar tratamento coberto pelo plano, como tratamento oncológico, e esse tratamento pode causar infertilidade como efeito adverso.

Nesses casos, pode existir uma discussão sobre medidas de preservação da fertilidade, como congelamento de óvulos, sêmen ou embriões, antes do tratamento que pode comprometer a capacidade reprodutiva.

Mesmo assim, é preciso cuidado: a preservação da fertilidade antes de tratamento agressivo não significa, automaticamente, que o plano deverá custear uma fertilização in vitro futura para obtenção da gravidez.

Essa diferença deve ser explicada com clareza na estratégia jurídica.

Então vale a pena processar o plano de saúde para FIV?

Depende do contrato e do caso concreto.

Se o contrato possui cláusula expressa de cobertura para fertilização in vitro ou reprodução assistida, pode haver fundamento para exigir o custeio.

Se não há previsão contratual expressa, a ação contra o plano tende a enfrentar forte resistência, porque o entendimento atual do STJ é desfavorável à obrigatoriedade de cobertura da FIV.

Por isso, antes de ajuizar qualquer ação contra o plano, é necessário verificar:

• a existência de contrato ativo;
• a cláusula de cobertura assistencial;
• a existência ou não de exclusão expressa;
• a negativa formal da operadora;
• a indicação médica;
• a finalidade do tratamento;
• e a possibilidade de a situação envolver preservação da fertilidade, e não apenas tratamento da infertilidade.

A ação contra o plano não deve ser proposta apenas porque o tratamento é caro ou porque há indicação médica. A indicação médica é importante, mas não elimina, por si só, o entendimento restritivo do STJ sobre fertilização in vitro.

Qual é a diferença entre pedir FGTS e processar o plano?

A diferença principal está no objeto do pedido.

Na ação contra o plano de saúde, o paciente tenta obrigar a operadora a custear o tratamento.

Na ação de FGTS, o trabalhador pede autorização para usar dinheiro próprio, que já está depositado em sua conta vinculada.

São fundamentos diferentes.

No plano de saúde, a discussão gira em torno de contrato, cobertura, rol da ANS, legislação dos planos, negativa da operadora e jurisprudência sobre custeio.

No FGTS, a discussão gira em torno da possibilidade de interpretar a Lei 8.036/90 conforme a Constituição, permitindo o uso do saldo próprio em situação excepcional ligada à saúde reprodutiva, dignidade humana, planejamento familiar e proteção da família.

Por isso, o fato de o plano não ser obrigado a custear a FIV não impede, necessariamente, que o paciente avalie a liberação judicial do FGTS.

Quando o FGTS pode ser uma alternativa mais adequada?

O FGTS pode ser uma alternativa mais adequada quando o paciente possui saldo disponível e deseja utilizar recurso próprio para custear o tratamento.

Esse caminho pode fazer sentido especialmente quando não há previsão contratual expressa de cobertura da FIV pelo plano de saúde.

Também pode ser relevante quando não há plano de saúde ativo, quando a negativa da operadora está alinhada ao entendimento do STJ ou quando a estratégia contra o plano apresenta risco jurídico elevado.

Nesses casos, em vez de tentar obrigar terceiro a custear o tratamento, o pedido busca permitir que o trabalhador use seu próprio patrimônio vinculado.

O artigo Quais documentos são necessários para liberar FGTS para fertilização in vitro? explica quais documentos costumam fortalecer esse pedido.

O entendimento contra o plano fortalece a tese do FGTS?

Pode fortalecer a análise estratégica, mas não gera direito automático.

O fato de o plano de saúde não ser obrigado a custear fertilização in vitro pode demonstrar que o paciente precisa buscar outra via para viabilizar o tratamento.

Nesse cenário, a liberação do FGTS pode ser apresentada como alternativa proporcional: o trabalhador não está exigindo que o plano arque com despesa não obrigatória, mas pedindo para usar saldo próprio em tratamento médico relevante.

Isso pode ajudar a construir uma narrativa jurídica coerente.

No entanto, o pedido de FGTS também não é automático. A fertilização in vitro não está expressamente prevista na Lei 8.036/90 como hipótese de saque.

Por isso, a ação precisa demonstrar indicação médica, necessidade do tratamento, saldo disponível, orçamento formal e, quando houver, urgência reprodutiva.

A negativa do plano ajuda no pedido de FGTS?

Pode ajudar, dependendo da forma como for usada.

A negativa do plano de saúde pode demonstrar que o paciente tentou obter custeio por outra via e que, diante da recusa, busca autorização para usar o próprio FGTS.

Mas essa negativa não substitui os documentos essenciais do pedido de FGTS.

A ação ainda precisará apresentar laudo médico, exames, orçamento da clínica, extrato atualizado do FGTS e negativa da Caixa, se houver.

A negativa do plano pode compor o contexto, mas não é o documento principal.

O pedido de FGTS se sustenta principalmente na finalidade médica do tratamento, na titularidade do saldo e na interpretação constitucional da legislação do FGTS.

A negativa da Caixa é diferente da negativa do plano?

Sim.

A negativa da Caixa e a negativa do plano de saúde são coisas diferentes.

A Caixa nega porque a fertilização in vitro não está prevista como hipótese administrativa de saque do FGTS.

O plano de saúde nega porque entende que o tratamento não é de cobertura obrigatória ou não está previsto no contrato.

Cada negativa tem fundamento próprio.

Por isso, a estratégia jurídica também muda.

O artigo Caixa negou FGTS para fertilização in vitro: o que fazer? explica como a recusa administrativa da Caixa pode ser usada em uma ação judicial de liberação do saldo.

E se houver urgência reprodutiva?

A urgência reprodutiva pode tornar a análise mais sensível.

Mesmo que o plano de saúde não seja obrigado a custear a FIV na regra geral, a urgência pode fortalecer o pedido de liberação do FGTS.

Isso pode ocorrer em casos de baixa reserva ovariana, mulher acima de 40 anos, endometriose, falhas em tratamentos anteriores ou risco de perda da chance reprodutiva.

Nessas situações, a demora pode reduzir as chances de sucesso do tratamento.

O artigo FGTS para fertilização in vitro em casos de urgência reprodutiva aprofunda esse ponto.

Quando houver urgência, também pode ser avaliado pedido liminar.

É possível pedir liminar para liberar o FGTS?

Sim.

Pode ser possível pedir liminar para tentar liberar o FGTS antes do fim do processo.

A liminar exige demonstração de probabilidade do direito e risco de dano pela demora.

No contexto da FIV, o risco de dano pode estar ligado à redução da chance reprodutiva.

O artigo É possível conseguir liminar para liberar FGTS para fertilização in vitro? explica como funciona esse tipo de pedido urgente.

A liminar depende de documentação forte. O relatório médico precisa explicar por que o tratamento deve ser realizado em prazo adequado e qual prejuízo pode ocorrer com a demora.

Baixa reserva ovariana muda a estratégia?

Pode mudar.

A baixa reserva ovariana pode demonstrar urgência reprodutiva e reforçar a necessidade de início rápido do tratamento.

No plano de saúde, esse fator não elimina automaticamente o entendimento do STJ sobre a não obrigatoriedade de cobertura da FIV.

Mas, no pedido de FGTS, a baixa reserva pode ajudar a demonstrar risco de dano pela demora.

O artigo Baixa reserva ovariana pode justificar liberação do FGTS para fertilização in vitro? explica como esse diagnóstico pode fortalecer a ação.

Mulher acima de 40 anos muda a estratégia?

Pode mudar, especialmente no pedido de FGTS.

A idade acima de 40 anos pode reforçar a urgência reprodutiva quando o relatório médico explica que a demora pode reduzir as chances de gravidez.

No plano de saúde, a idade não cria, sozinha, obrigação de custeio da fertilização in vitro.

Mas no pedido de FGTS, ela pode ser relevante para demonstrar que o tempo é fator decisivo.

O artigo Mulher acima de 40 anos pode pedir FGTS para fertilização in vitro? aprofunda esse ponto.

Endometriose muda a estratégia?

Pode mudar, dependendo do caso.

A endometriose pode comprometer a fertilidade e justificar a indicação médica de fertilização in vitro.

No entanto, a existência de endometriose não torna automática a obrigação do plano de saúde de custear a FIV.

No pedido de FGTS, a endometriose pode ajudar a demonstrar a necessidade médica do tratamento e, em alguns casos, a urgência reprodutiva.

O artigo Endometriose pode justificar saque do FGTS para fertilização in vitro? explica como essa condição pode fortalecer o pedido.

Preservação da fertilidade pode ser diferente?

Sim.

A preservação da fertilidade pode ter análise diferente da fertilização in vitro voltada diretamente à gravidez.

Quando o paciente vai se submeter a tratamento coberto pelo plano que pode causar infertilidade, como alguns tratamentos oncológicos, pode existir discussão sobre a cobertura de procedimentos para preservar a fertilidade antes desse tratamento.

Isso pode envolver congelamento de óvulos, sêmen ou embriões, conforme indicação médica.

Mesmo assim, essa discussão não deve ser confundida com a obrigação de custear uma fertilização in vitro futura para obtenção da gravidez.

O artigo FGTS para preservação da fertilidade: é possível pedir judicialmente? explica como a preservação da fertilidade também pode ser analisada pelo caminho do FGTS.

É possível pedir FGTS e processar o plano ao mesmo tempo?

Pode haver avaliação das duas vias, mas é preciso muito cuidado.

Em alguns casos, pode existir dúvida real sobre a melhor estratégia. Porém, os pedidos não devem ser contraditórios nem gerar duplicidade indevida.

Se a pessoa pede que o plano custeie integralmente o tratamento e, ao mesmo tempo, pede liberação do FGTS para pagar o mesmo tratamento, a estratégia precisa ser bem organizada.

Uma possibilidade é estruturar pedidos de forma subsidiária ou avaliar as ações separadamente, conforme o caso.

O mais importante é evitar que o processo pareça buscar duplo custeio do mesmo tratamento.

A estratégia deve ser coerente com os documentos e com o objetivo do paciente.

O saldo do FGTS influencia a escolha?

Sim.

O saldo do FGTS é decisivo.

Se o paciente não possui saldo suficiente, a liberação do FGTS pode não resolver integralmente o custo do tratamento.

Se possui saldo compatível com o orçamento da clínica, o caminho do FGTS pode ser mais útil.

Por isso, o extrato atualizado do FGTS é indispensável.

Ele deve ser analisado junto com o orçamento da clínica de reprodução assistida.

A ação deve pedir a liberação apenas do valor necessário ao tratamento, dentro do limite do saldo disponível.

O orçamento da clínica é importante?

Sim.

O orçamento é importante tanto na análise do FGTS quanto na análise do plano de saúde.

No pedido de FGTS, ele delimita o valor que se pretende liberar.

Na discussão contra o plano, ele ajuda a demonstrar o custo do tratamento negado.

O orçamento deve ser formal, claro e detalhado.

Ele deve identificar a clínica, o tratamento, as etapas incluídas e o valor total.

Um orçamento incompleto pode prejudicar a estratégia.

O relatório médico é indispensável?

Sim.

O relatório médico é indispensável.

No pedido de FGTS, ele demonstra a indicação do tratamento e a necessidade de uso dos valores.

Na ação contra o plano, ele demonstra a prescrição médica, embora isso não seja suficiente, por si só, para superar o entendimento restritivo do STJ sobre fertilização in vitro.

O relatório deve explicar o diagnóstico, o histórico de infertilidade, a técnica indicada, a urgência e o risco de adiamento, quando houver.

Quanto mais genérico for o relatório, mais fraco será o pedido.

Como escolher entre FGTS e plano de saúde?

A escolha deve ser feita a partir de uma análise objetiva.

É preciso verificar se o contrato do plano prevê fertilização in vitro ou reprodução assistida.

Também é necessário verificar se há saldo no FGTS, qual é o orçamento, qual é a indicação médica, se há urgência reprodutiva e se já existe negativa da Caixa ou do plano.

Se o contrato do plano não prevê FIV, a ação contra a operadora tende a ser mais difícil.

Se há saldo no FGTS, indicação médica e urgência, o pedido de liberação do FGTS pode ser uma alternativa relevante.

Não existe resposta única para todos os casos.

Conclusão

Pelo entendimento atual do STJ, os planos de saúde não são obrigados a custear fertilização in vitro, salvo quando houver previsão contratual expressa.

Por isso, a ação contra o plano de saúde deve ser avaliada com cautela.

Em muitos casos, a estratégia mais coerente pode ser discutir judicialmente a liberação do FGTS, especialmente quando o trabalhador possui saldo disponível e deseja usar recurso próprio para custear tratamento de reprodução assistida.

O pedido de FGTS também não é automático, porque a fertilização in vitro não está expressamente prevista na Lei 8.036/90 como hipótese de saque.

No entanto, quando há laudo médico, orçamento, extrato atualizado, urgência reprodutiva e boa fundamentação jurídica, a liberação judicial pode ser uma alternativa importante.

A escolha entre FGTS e plano de saúde deve considerar contrato, negativa, saldo disponível, urgência, documentação médica e risco jurídico de cada caminho.